Отчет по Экспертному совету ФАС 30 ноября 2017 года

Статья
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образовании

В совете принял участие эксперт центра Дмитрий Борисов

20 Декабря 2017Выделить главное вкл выкл 1117

ФАС провела дискуссию по актуальным вопросам для отрасли с представителями негосударственных медучреждений, научного сообщества в сфере здравоохранения и Росздравнадзора

30 ноября 2017 года состоялось совместное заседание экспертных советов при ФАС России по развитию конкуренции в социальной сфере и здравоохранении, в сферах обращения медицинских изделий и образования.

По вопросу ограничения прав пациентов как следствия дискриминации частных медицинских организаций выступил Михаил Шарков, директор ООО «Ваш доктор» (г. Рыбинск). По словам эксперта, администрация региона издала приказы, запрещающие пациентам частных клиник планово обследоваться и лечиться в стационарах государственных медучреждениях, если направление на плановую госпитализацию выдано организацией, не участвующей в оказании медпомощи в рамках ОМС, что противоречит нормам Закона об основах охраны здоровья граждан. Тимофей Нижегородцев предложил направить подробную информацию о дискриминации частных медучреждений и нарушения прав пациентов в центральный аппарат ФАС России. «Мы изучим представленные материалы и в случае установления фактов нарушения антимонопольного законодательств, подготовим соответствующие разъяснения, которые будут направлены во все территориальные управления антимонопольной службы», - сообщил он.

Также с докладом об ущемлении интересов частных медорганизаций и формах дискриминации, с которыми они сталкиваются, выступил д.м.н., профессор Михаил Бала, председатель Правления Липецкой Ассоциации Приватной Медицины (г. Липецк). По словам эксперта, в регионе организована монополия на предоставление услуг по освидетельствованию и экспертизе на право владения оружием, управления транспортными средствами. Услуги оказываются исключительно в государственных психоневрологических и наркологических учреждениях, что в условиях монополии привело к закономерному росту цен на эти услуги.

Председатель Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, управляющий центров косметологии «Реднор» (г. Москва), к.э.н. Дмитрий Борисов представил обзор административных барьеров в сфере аккредитации медработников и непрерывного медицинского образования, а также рассказал об особенностях получения дополнительного профессионального образования.

Начальник отраслевого управления ФАС России предложил в начале 2018 года в рамках отдельного заседания Экспертного совета ФАС детально рассмотреть вопросы образования в сфере здравоохранения и призвал всех членов совета принять участие в подготовке анализа существующих образовательных программ по интересующим их профилям. «Этот анализ должен показать уровень и обоснованность административных барьеров при использовании образовательных программ дополнительного профессионального образования в сфере здравоохранения для аккредитации врачей», - заключил Тимофей Нижегородцев.

Эксперт: портал НМО нарушает законодательство о конкуренции

Игорь Калиновский www.medvestnik.ru

Минздраву предложили активизировать разработку типовых образовательных программ. Их отсутствие создает административные барьеры в сфере аккредитации медицинских работников и непрерывного медицинского образования. Об этом говорилось на совместном заседании экспертных советов при Федеральной антимонопольной службе по развитию конкуренции в социальной сфере и здравоохранении, по развитию конкуренции в сфере обращения медицинских изделий и по развитию конкуренции в сфере образования в последний день ноября.

Дмитрий Борисов | Фото: Игоря Чунусова

Как отметил председатель правления СРО Национальная ассоциация медицинских организаций, управляющий центров косметологии «Реднор» Дмитрий Борисов, новый проект приказа Минздрава, предполагающий ряд изменений в приказ №66н, снижает нагрузку на медицинских работников в рамках прохождения аккредитации. Если раньше речь шла о 250 часах обязательной образовательной подготовки в течение 5 лет, то сейчас предусматривается альтернатива: 30 часов ежегодно или 150 – на 5 лет. «Это вполне приемлемо, - считает он. - Более того, эти 150 часов могут быть освоены в рамках одной образовательной организации, как происходит сейчас». То есть работающим по медицинским специальностям, по которым не сформировалось предложение «кредитных» учебных мероприятий, не придется столкнуться с трудностями. «По статистике Минздрава и портала НМО, заявленные мероприятия распределяются вокруг основных специальностей: хирургия, терапия и т.д. А у нас их более 90, есть достаточно редкие и, наверное, не такие интересные для организаторов этих мероприятий. В результате по ним нет ни одной заявки на проведение образовательных программ», - пояснил

В таких условиях он расценил альтернативный механизм как положительный. Однако, по мнению Дмитрия Борисова, новый проект приказа открывает возможности для нарушения закона о конкуренции. В нем сказано, что образовательные программы необходимо реализовывать на портале НМО. «Если мы посмотрим обоснование к проекту данного нормативного акта, там преподносится все корректно: речь идет о дополнительных возможностях, об использовании современных интернет-технологий, то есть предлагается использовать портал как альтернативу для дистанционного образования, для расширения информации для врачей и другого медперсонала по организациям, которые могут оказать такие услуги. Но, по сути, из предложенной формулировки следует, что выбор образовательной программы осуществляется исключительно на данном портале», - констатировал он.

К тому же, по словам эксперта, здесь присутствует некий нонсенс: есть типовые образовательные программы, которые разрабатывает Минздрав, и, если говорить о базовой программе, вряд ли у хирурга будет 10 вариантов повышения квалификации. «Но на портале речь идет не просто о списке образовательных программ, эти программы привязаны к конкретным образовательным организациям. Они оказывают данные услуги на основании лицензии, контролируются Минобром и т.д. И замыкая процедуру выбора образовательной организации на некий портал, ставится дополнительное условие для их включения в работу по повышению квалификации медработников. Но действующим законодательством не предусмотрено такое ограничение прав образовательных организаций. Это, во-первых. А, во-вторых, у Минздрава есть полномочия, связанные с разработкой типовых образовательных программ, но нет полномочий по допуску на рынок образовательных услуг. Этим у нас занимаются другие ведомства», - подчеркнул он.

Все упирается в отсутствие качественных типовых образовательных программ по всем специальностям, ежегодно актуализируемых, добавил Дмитрий Борисов. «К сожалению, такие программы разработаны Минздравом не по всем специальностям, зачастую они регулярно не пересматриваются, по косметологии, например, программа от 2010 года и за 7 лет никаких изменений в нее не внесено. Если данная функция будет реализована Минздравом в полной мере, тогда необходимости в регистрации каких-либо программ и реализации механизмов их экспертной оценки не понадобится», - считает он.

Экспертиза образовательных программ, предлагаемых к включению на портал НМО, кстати, тоже стала болевой точкой, рассказал Дмитрий Борисов. Поскольку работа экспертов предполагается на общественных началах, вначале профессиональные ассоциации делегировали специалистов, но впоследствии те стали отказываться от такого «поощрения», потому что такая работа требует времени и в принципе не может быть бесплатной.

В связи с вышесказанным эксперт предложил лишь добавить в проект приказа Минздрава оговорку, что выбор образовательных программ не должен, а может осуществляться с использованием интернет-портала НМО.

Однако начальнику Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофею Нижегородцеву этого показалось мало. Он сильно удивился отсутствию типовых образовательных программ, напомнив, что экспертный совет при ФАС уже детально разбирался в этом вопросе 4 года назад. «Они носили не просто примерный характер, а формальный, были просто перечислены какие-то крупные разделы учебников, что должен освоить врач. С тех пор были поправки в закон об образовании, из типовых программ сделали примерные. Минздрав обещал разработать эти примерные программы с тем, чтобы они носили практический характер, грубо говоря, имели содержание, по которому было понятно, как готовить специалистов», - рассказал он.

«Минздрав нам обещает качественную систему образования, а вы говорите, что для него основы нет. Ни с точки зрения тестов, ни с точки зрения программ, а программы вообще не для всех специальностей. То есть, по сути, невозможно измерить качество оказания медицинской помощи. Существующие программы вообще как-то корреспондируются с порядками оказания медпомощи по соответствующим направлениям или с клиническими рекомендациями, которых Минздрав уже 1200 разработал? Потому что в соответствии с этими же документами медпомощь должна оказываться», - констатировал представитель ФАС и предложил предметно обсудить этот вопрос на первом же заседании экспертного совета в 2018 году.

Старт повторной аккредитации может сократить количество врачей

Игорь Калиновский www.medvestnik.ru

Приказ Минздрава №334н «Об утверждении положения об аккредитации специалистов» создает условия для неконкурентных методов борьбы на образовательном рынке, который в итоге может быть монополизирован. Об этом заявил председатель правления СРО Национальная ассоциация медицинских организаций, управляющий центров косметологии «Реднор» Дмитрий Борисов на совместном заседании экспертных советов при Федеральной антимонопольной службе по развитию конкуренции в социальной сфере и здравоохранении, по развитию конкуренции в сфере обращения медицинских изделий и по развитию конкуренции в сфере образования.

По его словам, профессиональное сообщество в свое время уже обращалось в ФАС по поводу того, что в первоначальной редакции документа не были разделены требования к материально-техническому обеспечению образовательных организаций, на базе которых может осуществляться аккредитация по видам – первичная, специализированная, повторная. «Исходя из процедуры, очевидно, что повторная аккредитация, которая затрагивает большинство медработников, заключает в себе только тестирование и не требует больших ресурсов, как первичная и специализированная. ФАС с нами согласился, что отсутствие четких разграничений может привести к предъявлению завышенных требований по материально-техническому обеспечению к образовательной организации, претендующей на участие в аккредитации. Минздрав обещал учесть эти замечания при разработке изменений в приказ. Изменения эти произошли в мае 2017 года, но не совсем так, как мы рассчитывали», - рассказал он.

В действующей версии положения предполагается создание в субъекте аккредитационных комиссий - по одной на каждое направление: высшее медицинское образование (специалитет, ординатура, бакалавриат, магистратура), высшее фармацевтическое образование (специалитет, ординатура) или среднее фармацевтическое образование, среднее медицинское образование, иное высшее образование. То есть теперь выдавать сертификаты на допуск к профессиональной деятельности будут они. «Однако, поскольку эти комиссии создаются на базе образовательных организаций, как правило, это государственные вузы, мы считаем, что у них будет определенное преимущество. Потому что проводить обучение могут образовательные организации любой формы собственности, но приоритет будет за тем, кто выдает право на работу. Естественно, здесь могут использоваться неконкурентные методы борьбы на рынке. И он может быть монополизирован», - отметил Дмитрий Борисов.

Кроме того, по его словам, непонятно, как будут создаваться такие комиссии в тех субъектах, где нет медицинских вузов. «Большинство медработников предпенсионного возраста говорят, что, если им с 1 января 2021 года придется проходить повторную аккредитацию, они просто уйдут из профессии. За всеми изменениями в сторону усиления контроля, безусловно важными, мы не должны потерять главный ориентир. Отсев врачей по профессиональным критериям актуален только в тех условиях, когда есть выбор специалистов. Когда же у нас в регионах, в том числе в государственных ЛПУ, до 50% дефицит кадров, а по узким специальностям и того больше, даже в Москве к ним сложно попасть на прием, такое ужесточение допуска к работе не будет иметь результата», - полагает он.

Дмитрий Борисов напомнил, что за 4 года удалось сгладить проблематику. Изначально приказ Минздрава №982н об утверждении условий и порядка выдачи сертификата специалиста подразумевал, что их смогут выдавать только государственные образовательные и научные организации, с помощью ФАС эту норму удалось отменить. Потом барьером было наличие обязательной госаккредитации образовательной организации, притом что в связи с изменением закона об образовании с 2011 года для ДПО аккредитация была не предусмотрена. «ФАС вскрыл, что стандарты послевузовского образования или федеральные требования отсутствовали, то есть в принципе отсутствовала база для аккредитации, но тем не менее ее проводили десятилетия. Сейчас очередной заход по двум позициям в плане аккредитации. Мы еще не чувствуем во всей полноте кризиса, потому что это затрагивает пока только высшее образование, к тому же у нас часто строгость закона искупается неисполнительностью. Внедрение аккредитации никак не повлияло на качество выпускников. Но когда дойдет до повторной аккредитации, это может сократить количество врачей», - предупредил эксперт.

Блокпосты для частника

Игорь Калиновский www.medvestnik.ru

Законодательных барьеров для функционирования в системе ОМС частных организаций не существует, заявила недавно председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко. Что, по ее словам, способствует бурному росту числа негосударственных клиник в России. Однако участники рынка указывают на увеличивающееся сопротивление на региональном уровне, причем чиновники зачастую дискриминируют бизнес, наплевав на федеральные законы.

О перегибах на местах, следствием которых зачастую становится ограничение прав пациентов на получение медицинской помощи, говорилось на прошлой неделе на совместном заседании экспертных советов по развитию конкуренции при Федеральной антимонопольной службе.

Коды в колеса

Как рассказал директор амбулаторной многопрофильной клиники ООО «Ваш доктор» из Рыбинска (Ярославская область) Михаил Шарков, медучреждение уже пятый год пытается решить вопрос с направлением пациентов в государственные стационары на плановую госпитализацию. Чиновники регионального Департамента здравоохранения утверждают, что частные клиники, не входящие в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС и не участвующие в реализации территориальной программы госгарантий, не обладают таким правом.

«Ссылаются на закон «Об обязательном медицинском страховании», на приказ Минздрава №158н об утверждении правил ОМС, хотя в них нет ни одной нормы, запрещающей это. Разграничение правового статуса медицинской организации в зависимости от правовой формы является грубейшим нарушением. Это подтвердил и Верховный суд, и независимые экспертизы, доказавшие нашу правоту и грубейшие нарушения со стороны органов управления здравоохранением», - подчеркнул Михаил Шарков.

Чиновники стремятся увеличить статистику посещений в госполиклиниках

По его словам, причина упорства чиновников кроется в желании увеличить статистику посещений в госполиклиниках. Реализуется эта задача через приказ Департамента здравоохранения Ярославской области, требующий при направлении пациента на плановую госпитализацию указывать код направляющей клиники из справочника терфонда ОМС. «Фактически они отменили приказ Минздрава о форме направления 057/у-04, - подчеркивает директор ООО «Ваш доктор». - Вызывает недоумение и позиция регионального УФАС, заявляющего, что действия департамента по утверждению новой формы талона не могут рассматриваться как единственное обстоятельство, препятствующее направлению пациентов из частных клиник на плановую госпитализацию за счет ОМС. Они видят препятствие в отсутствии доступа частных клиник к информационному ресурсу терфондов о наличии мест в стационарах».

Добиться соблюдения федерального законодательства, на взгляд Михаила Шаркова, проще, поскольку эта информационная система, как правило, есть только в оргметодотделе ЦРБ или в компьютере у главного врача, и полноценно ее никто не использует. В том числе, поэтому стационары зачастую не заполнены пациентами.

«Ваш доктор» уже 12 лет предоставляет медуслуги в области акушерства и гинекологии. «В Рыбинске на 200 тыс. населения одно гинекологическое стационарное отделение, и каждый день нам оттуда звонят и просят направлять пациенток. Но по статистике никто в стационар от нас не попадает, поскольку там требуют направления районных поликлиник с кодом. И женщины должны занимать очередь за талончиком в 7 утра, либо (если возмутятся и откажутся) направление сделают сами врачи, оформив пресловутый код задним числом. Еще один вариант – оформлять пациентов как экстренных, но он не нравится главным врачам, поскольку в этой ситуации амбулаторный прием, пусть его и не было, не оплачивается, а от легких денег никто не отказывается», - рассказал директор клиники.

Начальник Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев предложил замруководителя Росздравнадзора Ирине Серегиной организовать совместное расследование по жалобе ООО «Ваш доктор». «На уровне администрации региона приняты формы документов, в которых вообще не предусматривается направление на плановую госпитализацию со стороны негосударственных медорганизаций вне зависимости от состояния пациента, - констатировал он. – И вопрос надо рассматривать в двух измерениях: с одной стороны, здесь, конечно, ограничение конкуренции и дискриминация частных медорганизаций, а с другой, нарушение прав пациентов», - констатировал он и добавил, что заключение ярославского УФАС может не совпадать с позицией центрального аппарата ведомства и может быть пересмотрено и разъяснено всем теруправлениям ФАС.

Голь на выдумку хитра

Разъяснять, судя по всему, придется многим и долго. Это стало понятно из выступления председателя правления Липецкой ассоциации приватной медицины Михаила Балы. «Это не жалоба, не страдание, не попытка обвинить конкретных лиц, это просто примеры ситуаций, которые случаются во всех регионах страны ежедневно, - продолжил он тему трактовки федеральных нормативных актов на местах. - И хорошо, если это выражается в каких-то документах, тогда хотя бы есть возможность их проанализировать и начать работу по устранению несоответствий федеральному законодательству. Но все чаще руководители регионального уровня применяют методы, которые не фиксируются ни в электронном виде, ни на бумаге. И при этом с помощью административного ресурса могут легко отвести в сторону любое действие любого самого серьезного законодательного акта».

На поле платных услуг произошел серьезный сдвиг в сторону зарабатывания денег госучреждениями

Например, на еженедельных совещаниях в Управлении здравоохранения Липецкой области должностное лицо уровня вице-губернатора уже больше года произносит мантру: «запрещается совмещать у частников работникам государственных медучреждений», рассказал эксперт. Думать о том, как не позволить медикам распоряжаться личным временем, предлагается главврачам: «не знаю, как вы этого достигнете, применяйте свои рычаги». «Это не столько борьба за кадры, это подается под видом борьбы с заменой бесплатной медицинской помощи на платные услуги. Но на самом деле на поле платных услуг произошел серьезный сдвиг в сторону зарабатывания денег госучреждениями», - подчеркнул он, отметив, что многие государственные больницы научились неплохо зарабатывать.

Между тем, в Липецке тоже не дают развернуться частным клиникам, подвизающимся в сфере акушерства и гинекологии. Так, единственному в субъекте медучреждению, имеющему технические возможности для проведения пренатального скрининга (не оплачивается за счет средств ОМС), предписано обслуживать бесплатно тех, кто стоит на учете в государственных женских консультациях. Для остальных - платная шкала в зависимости от того, кто оплачивает эту диагностику: сам пациент или частное медучреждение, в котором он наблюдается, рассказал Михаил Бала.

Кроме того, по его словам, на разных уровнях не прекращаются попытки запроса детализированной информации по результатам профилактических осмотров, проводимых частными клиниками. Причем, это не количество выявленных патологий или нуждающихся в санаторно-курортном лечении или изменении условий труда. Это: уровни глюкозы и холестерина в крови, показатели артериального давления, и т.д. «Эту детализированную медицинскую информацию можно многократно тиражировать, не проводя соответствующие медосмотры, диспансеризацию. А это деньги, которые пойдут из ТФОМС и иных источников на оплату тех услуг, которые не осуществляются», - пояснил эксперт.

Умудряются государственные ЛПУ чинить препятствия частным даже на рынке, казалось бы, уже напрочь монополизированном на государственном уровне. Речь идет об услугах по выдаче медицинских справок для допуска граждан к управлению автомобилем и получения разрешения на владение оружием. Для удобства населения в Липецке в двух поликлиниках посадили в соседних кабинетах специалистов из наркологического и психоневрологического диспансеров. Но при этом в одном ЛПУ, как следует из объявления в регистратуре, с 8 до 14 часов врач-нарколог осуществляет прием только тех, кто проходит комиссию в этой поликлинике. А поскольку работают они до 15 часов, на всех остальных остается час. «Главврачи наркодиспансера и поликлиники отрицают, что отдавали такое распоряжение, позволяющее при кооперации нескольких медучреждений замыкать на себе поток пациентов. Выходит, это инициатива самих сотрудников, которую никто не пресекает уже 8 месяцев», - иронизирует Михаил Бала.

По его данным, чиновники, которым как-то надо решать вопрос с повышением зарплат медработникам на 10% с 1 января 2018 года, поставили также главным врачам задачу любой ценой отбирать у частных клиник договоры на профосмотры с промпредприятиями. «На очередной планерке с высокой трибуны все то же должностное лицо на вопрос о законности таких действий заявляет: делайте, что хотите, запускайте юристов, устраивайте провокации. Нас, к примеру, пытались поймать на оказании медуслуг по адресу, на который нет лицензии. Активно заманивали на здравпункт одного предприятия. Мы не пошли, но в назначенный час туда приехала машина с сотрудниками, оснащенная средствами видео- и аудио фиксации», - рассказал он.

По его мнению, бороться с подобными приемами привычными методами - выявлять и наказывать виновных в противозаконных деяниях – уже не получится. Нет подтверждающих документов, а свидетели произвола находятся в прямом подчинении нарушителей и не станут рисковать рабочим местом ради торжества справедливости. Поэтому, считает Михаил Бала, пришло время менять правила игры и действовать не просто на уровне защиты требований нормативных документов, а контролировать рыночную долю частных медорганизаций, находящихся в конкурентном взаимодействии с государственными, как в денежном выражении, так и в эквиваленте оказанных услуг.

Брутальность не пройдет

Однако Тимофей Нижегородцев счел такие меры излишними. «Если исходить из того, что ничего не может быть зафиксировано, зачем тогда этим заниматься? У ФАС есть возможности даже по устным заявлениям выдавать соответствующие предостережения», - сказал он и напомнил, как недавно главе Росздравнадзора Михаилу Мурашко пришлось отдуваться за неверный тон, взятый на одной из медицинских конференций.

«Такие заявления не являются частью системы, они зависят от уровня образования и культуры конкретных лиц, - уверен представитель ФАС. - Если у вас в Липецке вице-губернатор такой брутальный, то надо поработать с ним. Если сами не можете, предоставьте нам точные сведения, и он получит предостережение. У нас в год 60 предостережений выдается и губернаторам, в том числе. Система предупредительного контроля работает, когда мы говорим: коллеги, понятно, что вы организуете деятельность, но необходимо делать это так, чтобы не было ощущения, что люди, которым вы адресуете свои слова, смогут нарушать законодательство. Не обязательно подписываться, достаточно записи. А дальше уже зависит от этого руководителя: если он скажет что это его позиция - ограничивать профессиональные права людей, препятствовать тому, чтобы они реализовывали себя в частных медорганизациях, пусть он письменно ответит так на наш запрос. Будем работать с этой позицией. Но, скорей всего, он скажет, что не это имел в виду. Тогда мы это опубликуем, и ситуация сдвинется с места».

Доказать монополизацию услуг, по словам Тимофея Нижегородцева, тоже просто: «Мы часто в качестве доказательства используем скрин-шоты соответствующих документов на сайтах, фотографии», - отметил он и вспомнил, как на основании снимков объявлений в помещениях станций «скорой» и офисах участковых ФАС наводила порядок на рынке похоронных услуг. «Мы все примерно знаем, что происходит, но нам нужны хоть какие-то доказательства, чтобы получить точку опоры и начать работать», - пояснил он.

«Чтобы караси не дремали»

Ирина Серегина пыталась было вступиться за государственников в медицине. По ее словам, руководители здравоохранения в регионах упирают на то, что с госучреждения всегда можно спросить, оно никуда не денется. А если, предположим, позволить частным структурам полностью закрыть, к примеру, акушерский прием, а завтра они закроются, это приведет к апокалипсису.

Но Тимофей Нижегородцев был более убедителен: «Одно из основных преимуществ конкуренции, как общественного блага, в том, чтобы караси в государственных структурах не дремали. Иначе они так и будут руководить медициной как трудовой армией эпохи Семашко, а их подчиненные также будут руководить больными: хотим, оказываем помощь, хотим, час им оставляем на все. Штука заключается в том, что никто же не мешает им повышать качество услуг в государственных медучреждениях. Вот и улучшайте его: занимайтесь врачами, платите им нормальную зарплату, осуществляйте эффективный контроль. Но, сколько я сталкивался, всех увлекает возможность безусловного административного управления на грани произвола», - прокомментировал он и добавил, что, если государственные медучреждения не могут справиться с возложенной на них функцией, то их место по праву могут занять частные клиники.