Результаты Экспертного совета ФАС 16 ноября 2017 года

Статья

В совете принял участие эксперт центра Дмитрий Борисов

30 Ноября 2017Выделить главное вкл выкл 1190

С материалами докладов можно ознакомиться здесь fas.gov.ru

По итогам Экспертного совета Национальная Ассоциация направила обращение в ФАС, см. далее

По итогам Экспертного совета начальник отраслевого управления ФАС России предложил создать на сайте ФАС России онлайн-платформу для сбора информации о практике применения стандартов оснащения медучреждений, экспертизы качества медицинской помощи и административных барьерах, с которыми сталкиваются участники рынка при лицензировании медицинской деятельности

"Медорганизациям, контрольно-надзорным и регулирующим органам необходимо наладить коммуникацию", - заявил Тимофей Нижегородцев

«ФАС России окажет содействие в налаживании коммуникации между медорганизациями, контрольно-надзорными органами и Министерством здравоохранения. Мы попробуем создать онлайн-платформу для сбора информации о практике применения стандартов оснащения медучреждений, экспертизы качества медицинской помощи и административных барьерах, с которыми сталкиваются участники рынка при лицензировании медицинской деятельности, поскольку корректная работа в этом направлении прямо влияет на конкуренцию», - сообщил начальник Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России Тимофей Нижегородцев в ходе совместного заседания Экспертного совета по конкуренции в социальной сфере и здравоохранении и Экспертного совета в сфере обращения медицинских изделий. Инициатива по созданию информационной платформы была поддержана экспертным сообществом. Свои предложения по наполнению и формату онлайн-платформы они направят в ближайшее время.

Также в рамках мероприятия состоялись выступления участников рынка: к.э.н., председателя Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций Дмитрия Борисова, руководителя юридического отдела ООО «УК МРТ Эксперт» Ольги Тавровой и директора НП «Тюменская медицинская палата» Николая Попенко.

Были обсуждены административные барьеры, с которыми сталкиваются участники рынка при лицензировании медицинской деятельности, избыточные требования к стандартам оснащения, приводящие к повышению затрат на медицинские услуги и злоупотреблению доминирующим положением производителей медицинских изделий, а также антимонопольные аспекты осуществления экспертизы качества медицинской помощи. По словам Николая Попенко, сегодня в законодательстве не установлены требования ни к порядку планирования результата медицинской помощи, ни к правилам выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. При этом проверке подлежат требования, обязательность исполнения которых не установлена нормативно-правовыми актами, с возможностью применения штрафных санкций за их несоблюдение.

Как отметила Ольга Таврова, обязательный порядок соблюдения стандартов оснащения препятствует также эффективному использованию уже имеющегося диагностического оборудования. Рациональное использование финансовых средств для приобретения действительно активно используемого в целях диагностики и лечения пациентов оборудования приведет к увеличению доступности медицинской помощи. При этом экономия средств снизит себестоимость медицинской помощи и повысит эффективность работы медицинских организаций всех форм собственности.

Кроме того, в октябре 2017 года ФАС России приняла решение по делу в отношении Министерства здравоохранения РФ, согласно которому министерство не установило единых требований, которым должны соответствовать соискатели лицензий и лицензиаты, что нарушает ч.1 ст. 15 Закона о защите конкуренции. По словам Тимофея Нижегородцева, отсутствие единой системы лицензионных требований фактически устанавливает барьеры доступа на рынок медицинских услуг и создает различные надзорные условия работы медицинских организаций по всей стране, что порождает серьезные проблемы как для участников рынка, так и для уполномоченных органов государственной власти.

«Минздраву России выдано предписание создать единые и равные контрольно-надзорные условия работы всех медицинских организаций в стране, утвердив соответствующие лицензионные требования по всем видам работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность. Информация о сложившейся ситуации на рынке направлена в Правительство Российской Федерации, надеемся, что в ближайшее время Минздрав предпримет необходимые действия», - заключил он.

Официальное обращение в ФАС

Саморегулируемая организация Национальная Ассоциация медицинских организаций

Исх. № 34/17 от 23 ноября 2017 года

О результатах экспертного совета по развитию конкуренции в сфере здравоохранения ФАС России 16.11.2017

Руководителю Федеральной антимонопольной службы России

Артемьеву Игорю Юрьевичу

Уважаемый Игорь Юрьевич!

Саморегулируемая организация Национальная Ассоциация медицинских организаций выражает благодарность за проведение экспертного совета ФАС России, посвященного теме развития конкуренции в сфере здравоохранения, где были озвучены факты, приводящие к нарушению конкуренции на рынке медицинских услуг.

По итогам проведения экспертного совета мы предлагаем:

1. Создать рабочую группу для проработки вопроса и выработки решения в отношении действующих стандартов оснащения медицинских организаций, которые фактически приводят к ограничению входа на рынок медицинских услуг для субъектов малого предпринимательства, что в свою очередь, является препятствием для развития конкуренции, а также и неэффективному расходованию бюджетных средств.

2. Провести экспертный совет по проблемам деятельности негосударственных (немуниципальных) медицинских организаций, в системе обязательного медицинского страхования.

В результате представленных на экспертном совете примеров нарушения действующего законодательства, просим:

1. Выдать предостережение Росздравнадзору, который предъявляет к лицензиатам требования, не предусмотренные законом.

Лицензиаты во исполнение лицензионных требований (пп. «в» п.4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утв. постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012г. №291, далее Положение о лицензировании): в обязательном порядке заключают трудовой договор с сотрудником, имеющим сертификат по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Росздравнадзор, ссылаясь на наличие в приложении к Положению о лицензировании одноименной работы (услуги), в случае отсутствия в приложении к лицензии указанной работы (услуги) фиксирует факт осуществления деятельности без лицензии.

Лицензиаты во исполнение требований санитарного законодательства осуществляют обязательную стерилизацию медицинских инструментов. Росздравнадзор, ссылаясь на наличие в приложении к Положению о лицензировании работы (услуги) по «дезинфектологии», в случае отсутствия в приложении к лицензии указанной работы (услуги) фиксирует факт осуществления деятельности без лицензии.

Вместе с тем, Верховный суд РФ в постановлении от 12 февраля 2016 г. N 303-АД15-15624, рассматривая дело о лицензировании работ (услуг) по «дезинфектологии» не согласился с позицией о необходимости лицензирования данных работ во всех случаях, указав, что «работы (услуги) по дезинфектологии подлежат лицензированию как вид медицинской деятельности лишь в тех случаях, когда они оказываются третьим лицам как самостоятельные работы, услуги в рамках медицинской помощи».

Росздравнадзор в случае указания в стандартах оснащения, предусмотренных Пунктом 3 части 3 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — стандарты оснащения), в колонке «количество» фразы «по требованию» при отсутствии у лицензиата данной позиции фиксирует факт несоблюдения указанных стандартов.

Органы власти субъектов РФ, следуя указаниям Росздравнадзора обязывают соискателей и лицензиатов заявлять при лицензировании, переоформлении лицензии кроме работ (услуг), которые соискатель/лицензиат намерен осуществлять, например, по работы по дезинфектологии, также и виды помощи, например, специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях.

При этом постановлением Правительства РФ от 6 октября 2011 г. № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии», не предусмотрено указание в лицензии видов помощи, виды работ (услуг) должны указываться в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности. Т.е. указание видов помощи, либо условий не предусмотрено.

2. Выдать предостережение Минздраву РФ, который осуществляет действия, не предусмотренные законом, в порядках оказания медицинской помощи устанавливает не только стандарты оснащения, но и требования к наличию помещений.

Согласно Приложения 4 «Правила организации деятельности гастроэнтерологического дневного стационара» к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 906н (далее — приказ № 906н) гастроэнтерологический дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации и организуется при наличии в медицинской организации отделения хирургии (детской хирургии), эндоскопии, отделения (кабинета) ультразвуковой диагностики (п. 2).

В структуре гастроэнтерологического дневного стационара рекомендуется предусматривать (п. 5): палаты, процедурную (манипуляционную), процедурную для эндоскопии, помещение для осмотра пациентов, пост медицинской сестры, кабинет заведующего гастроэнтерологическим дневным стационаром, кабинеты врачей-гастроэнтерологов.

Данное требование противоречит СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденным Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (далее - СанПиН 2.1.3.2630-10). Согласно п.2 Приложения 1 к СанПиН 2.1.3.2630-10 кабинеты врачей (пп. 29 - 31), манипуляционная, смотровая (п. 32), перевязочная (п. 33), процедурная (п. 34), малая операционная (п. 35), помещение (с туалетом) для временного пребывания пациента после амбулаторных оперативных вмешательств (п. 38) и другие отнесены к разделу «Консультативные, лечебные, диагностические помещения, помещения восстановительного лечения, общие для разных структурных подразделений».

3. Выдать предостережение ФБУЗам «Центр гигиены и эпидемиологии», наделенных полномочиями и получающих бюджетное финансирование для проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, необходимых для получения санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений (пп. «г» п.7 Положения о лицензировании), которые требуют у соискателей лицензии документы, не предусмотренные законом и ограничивающие законные права медицинских организаций, характеризующие возможную в будущем деятельность (договоры на стирку, вывоз мусора, наличие запаса средств для дезинфекции и т.д.).

4. Возбудить дело о нарушении антимонопольного законодательства по признакам нарушения Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) п.п. 2,7,8 части 1 статьи 15 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (далее – Закон о защите конкуренции), выразившегося в принятии акта, который приводит или может привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции, не предусмотренной федеральным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ: экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. А в п. 21 "Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 – «Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике».

Согласно приложения № 8 к Порядку перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи включает большое количество дефектов, объединенных в пять основных групп:

1) Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц;

2) Отсутствие информированности застрахованного населения;

3) Дефекты медицинской помощи и нарушения при оказании медицинской помощи;

4) Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации;

5) Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов;

Пункты 4 и 5 указанного выше перечня дефектов имеют экономическое обоснование и не оказывают влияния на качество медицинской помощи, а контроль дефектов указанных в пунктах 1 и 2, является несвойственными функциями для фондов ОМС и страховых медицинских организаций, должны контролироваться иными организациями: лицензионными и контрольно-надзорными органами (Росздравнадзор и/или Роспотребнадзор).

В результате фактически сложилась ситуации, при которой официальное ЭКМП - это одно, а проверяется в рамках данной экспертизы совсем другое. При этом проверке подлежат требования, не влияющие на качество медицинской помощи.

Кроме того, пункт 30. "Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 – предусматривает НЕОГРАНИЧЕННЫЙ ОБЪЁМ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ: «Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа законченных случаев лечения не менее:

при оказании медицинской помощи стационарно - 5%;

при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%.

При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев.

При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных на оплату случаев».

Такая возможность неограниченного контроля, создает условия для неравномерного объема проверок разных медицинских организаций по принципу «свой-чужой». В отношении одних организаций осуществляется постоянный 100% контроль всеми контрольно-надзорными органами со штрафными санкциями и удержанием финансовых средств без решения Судебных органов, а в отношении других формальный контроль методом случайной выборки в объеме 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев.

В соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию…

А приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, устанавливаются преференции для отдельных участников ОМС (СМО) с предоставлением возможности неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи.

Вышеуказанные неравные условия имеют признаки недобросовестной конкуренции среди участников ОМС, как в отношении между медицинскими организациями, так и в отношениях между страховыми и медицинскими организациями.

5. Провести проверку субъектов РФ на предмет исполнения органами власти субъектов РФ пункта 4 Приложения к стандарту развития конкуренции в субъектах Российской Федерации, утв. распоряжением Правительства РФ от 5 сентября 2015 г. N 1738-р «Перечень мероприятий по содействию развитию конкуренции и по развитию конкурентной среды субъекта Российской Федерации», создание условий для развития конкуренции на рынке медицинских услуг:

доля затрат на медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную негосударственными (немуниципальными) медицинскими организациями, в общих расходах на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования:

в 2015 году - не менее 6 процентов;

в 2016 году - не менее 7 процентов;

в 2017 году - не менее 8 процентов;

в 2018 году - не менее 10 процентов.

Выдать указанным органам предостережение в связи с систематическим неисполнением распоряжения Правительства РФ.

Исполнительный директор, к.м.н.

Мисюлин Сергей Сергеевич

Исп. Борисов Дмитрий Александрович