Статья
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образовании
Оплата медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу
29 Марта 202421 562 зн.10 A43 150 руб.# 1766Выделить главное вкл выкл 60
Вопрос: прошу разъяснить правомерность отказа в оплате оказанной медицинской помощи в связи с несоответствием клинико-статистических групп заболеваний.
Далее приводится извлечение из текста уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций на 2024 год.
Приложение 6. Сведения объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, количества вызовов скорой медицинской помощи, клинико-профильных / клинико-статистических групп заболеваний по детскому и взрослому населению, а также планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению согласно номенклатуре медицинских услуг.
Раздел «Первичная медико-санитарная помощь. Дневной стационар»
Группа заболевания, состояний (КСГ) / Объем медицинской помощи (случай)
Болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов, 70.
Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1), 70.
Далее приводится текст письма Комиссии по разработке Территориальной программы от 28.12.2023, направленного руководителю ООО _ по адресу электронной почты, указанному в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Направляем для использования в работе плановые объемы медицинской помощи на 2024 год в разрезе КСГ и специальностей врачей для медицинской организации ООО _, утвержденные решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования _ области от 28.12.2023 года.
Далее приводится текст письма ООО _ в ТФОМС от 07.02.2024.
В 2023 году медицинской организацией ООО _ была оказана и оплачена медицинская помощь в рамках дневного стационара по следующим группам КСГ:
Код КСГ, Наименование, Объем помощи, выделенный на год, Количество оплаченных законченных случаев
ds04.001, Болезни органов пищеварения, взрослые, - , 1
ds13.001, Болезни системы кровообращения, взрослые, - , 221
ds16.001, Болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясение головного мозга, - , 35
ds23.001, Болезни органов дыхания, - , 1
ds30.001, Болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов, 213, 0
ds31.002, Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1), 85, 0
ds35.001, Сахарный диабет, взрослые, - , 40
Итого, 298, 298
Комментарий автора. Из приведенных сведений следует, что по КСГ ds30.001 и ds31.002 объемы были выделены, но помощь не была оказана. По остальным КСГ объемы не были выделены, но помощь была оказана.
В январе 2024 года медицинскую помощь, оказанную в рамках дневного стационара по тем же группам КСГ, в количестве 14-ти случаев не приняли к оплате.
Код КСГ, Наименование, Объем помощи, выделенный на год, Количество не оплаченных законченных случаев
ds13.001, Болезни системы кровообращения, взрослые, - , 9
ds16.001, Болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясение головного мозга, - , 1
ds30.001, Болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов, 190, 0
ds31.002, Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1), 85, 0
ds35.001, Сахарный диабет, взрослые, - , 4
Итого, 275, 14
Комментарий автора. Из приведенных сведений следует, что по всем КСГ, по которым была оказана помощь, объемы не были выделены.
Медицинская организация с 2012 года неизменно обслуживает пациентов в рамках дневного стационара по указанным группам КСГ.
В связи с этим, просим разъяснить, почему на 2024 год были выделены объёмы для дневного стационара по группам КСГ ds30.001 и ds31.002, если за 2023 год медицинская помощь по ним не оказывалась.
Далее приводится текст письма ООО _ в ТФОМС от 20.02.2024.
Просим рассмотреть вопрос о перераспределении выделенных объемов группы КСГ для дневного стационара по профилям, в соответствии с потребностями медицинской организации.
Содержание
3. Судебная практика по оплате медицинской помощи сверх распределенного объема
Перечень нормативных правовых и судебных актов
1. Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"
2. Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"
3. Приказ Минздрава России от 10.02.2023 N 44н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения"
4. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"
5. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
6. Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2021 N 09АП-70666/2021 по делу N А40-122141/2021
Доступ ограничен
Доступ предоставляется авторизованным пользователям
См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу
Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям
См. подробную инструкцию по авторизации