Материал обновлен 25.06.2024. Распределение объема медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с учетом клинико-статистических групп заболеваний

Статья
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образовании

Оплата медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу

25 Июня 202433 308 зн.16 A44 330 руб.# 1766Выделить главное вкл выкл 208

Обновление материала

25.06.2024. Добавлен вопрос 2. Какой врач должен лечить больных с диагнозом N 20 в дневном стационаре? Имеет ли право организация оказывать медицинскую помощь с другим профилем КСГ, не имея лицензии, в данном случае, по нефрологии?
Добавлены разделы:
4. Отказ в оплате в связи с включением в реестр счета диагноза, не предусмотренного соответствующей клинико-статистической группой
5. Условия выделения объемов по соответствующей клинико-статистической группе
6. Взаимосвязь между диагнозом, клинико-статистической группой и стандартом лечения

Вопрос 1. Прошу разъяснить правомерность отказа в оплате оказанной медицинской помощи в связи с несоответствием клинико-статистических групп заболеваний.

Ответ на вопрос 1 см. разделы 1 - 3

Далее приводится извлечение из текста уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций на 2024 год.

Приложение 6. Сведения объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, количества вызовов скорой медицинской помощи, клинико-профильных / клинико-статистических групп заболеваний по детскому и взрослому населению, а также планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению согласно номенклатуре медицинских услуг.

Раздел «Первичная медико-санитарная помощь. Дневной стационар»

Группа заболевания, состояний (КСГ) / Объем медицинской помощи (случай)

Болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов, 70.

Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1), 70.

Далее приводится текст письма Комиссии по разработке Территориальной программы от 28.12.2023, направленного руководителю ООО _ по адресу электронной почты, указанному в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Направляем для использования в работе плановые объемы медицинской помощи на 2024 год в разрезе КСГ и специальностей врачей для медицинской организации ООО _, утвержденные решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования _ области от 28.12.2023 года.

Далее приводится текст письма ООО _ в ТФОМС от 07.02.2024.

В 2023 году медицинской организацией ООО _ была оказана и оплачена медицинская помощь в рамках дневного стационара по следующим группам КСГ:

Код КСГ, Наименование, Объем помощи, выделенный на год, Количество оплаченных законченных случаев

ds04.001, Болезни органов пищеварения, взрослые, - , 1

ds13.001, Болезни системы кровообращения, взрослые, - , 221

ds16.001, Болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясение головного мозга, - , 35

ds23.001, Болезни органов дыхания, - , 1

ds30.001, Болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов, 213, 0

ds31.002, Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1), 85, 0

ds35.001, Сахарный диабет, взрослые, - , 40

Итого, 298, 298

Комментарий автора. Из приведенных сведений следует, что по КСГ ds30.001 и ds31.002 объемы были выделены, но помощь не была оказана. По остальным КСГ объемы не были выделены, но помощь была оказана.

В январе 2024 года медицинскую помощь, оказанную в рамках дневного стационара по тем же группам КСГ, в количестве 14-ти случаев не приняли к оплате.

Код КСГ, Наименование, Объем помощи, выделенный на год, Количество не оплаченных законченных случаев

ds13.001, Болезни системы кровообращения, взрослые, - , 9

ds16.001, Болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясение головного мозга, - , 1

ds30.001, Болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов, 190, 0

ds31.002, Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1), 85, 0

ds35.001, Сахарный диабет, взрослые, - , 4

Итого, 275, 14

Комментарий автора. Из приведенных сведений следует, что по всем КСГ, по которым была оказана помощь, объемы не были выделены.

Медицинская организация с 2012 года неизменно обслуживает пациентов в рамках дневного стационара по указанным группам КСГ.

В связи с этим, просим разъяснить, почему на 2024 год были выделены объёмы для дневного стационара по группам КСГ ds30.001 и ds31.002, если за 2023 год медицинская помощь по ним не оказывалась.

Далее приводится текст письма ООО _ в ТФОМС от 20.02.2024.

Просим рассмотреть вопрос о перераспределении выделенных объемов группы КСГ для дневного стационара по профилям, в соответствии с потребностями медицинской организации.

Вопрос 2. Какой врач должен лечить больных с диагнозом N 20 в дневном стационаре? Имеет ли право организация оказывать медицинскую помощь с другим профилем КСГ, не имея лицензии, в данном случае, по нефрологии?

Ответ на вопрос 2 см. разделы 4 - 6

Приказом Минтруда России от 14.03.2018 N 137н утвержден профессиональный стандарт врача-уролога. Основная цель вида профессиональной деятельности: профилактика, диагностика и лечение заболеваний и (или) состояний почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов.

Международной классификацией болезней (МКБ-10) болезни мочеполовой системы отнесены к классу XIV Нозологической единицы (код по МКБ N00-N99).

Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара на основе КСГ болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов профиля урология отнесены к КСГ ds30.001.

Некоторые заболевания урологического профиля N 20.0 "Камни почки", N 11.1 "Хронический обструктивный пиелонефрит", N 30 "Цистит" и др. отнесены к профилю ds18.004 "Другие болезни почек. Нефрология (без диализа)". В связи с этим были сняты с оплаты случаи оказанной медицинской помощи в дневном стационаре с нозологическими диагнозами по МКБ N 20.0, N 11.1, N 30 и др.

Приказом Минздрава России от 08.07.2021 N 736н утвержден стандарт медицинской помощи взрослым при мочекаменной болезни. Диагноз N 20 "Камни почки и мочеточника" отнесены к профилю по КСГ ds18.004 нефрология.

Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

B01.025.001 Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный, усредненный показатель частоты предоставления 0,038, кратности применения 1.

B01.053.001 Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный, усредненный показатель частоты предоставления 1, кратности применения 1.

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

B01.025.002 Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога повторный, усредненный показатель частоты предоставления 0,012, кратности применения 1.

B01.053.002 Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный, усредненный показатель частоты предоставления 0,7, кратности применения 3.

Возникает закономерный вопрос, какой врач должен лечить больных с данной нозологией в дневном стационаре? Имеет ли право организация оказывать медицинскую помощь с другим профилем КСГ, не имея лицензии, в данном случае, по нефрологии?

 

Содержание

1. Распределение Комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями

2. Оплата медицинской помощи за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу

3. Судебная практика по оплате медицинской помощи сверх распределенного объема

4. Отказ в оплате в связи с включением в реестр счета диагноза, не предусмотренного соответствующей клинико-статистической группой

5. Условия выделения объемов по соответствующей клинико-статистической группе

6. Взаимосвязь между диагнозом, клинико-статистической группой и стандартом лечения

 

Перечень нормативных правовых и судебных актов

1. Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

2. Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"

3. Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"

4. Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"

5. Приказ Минздрава России от 10.02.2023 N 44н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения"

6. Приказ Минздрава России от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"

7. Приказ Минздрава России от 08.07.2021 N 736н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при мочекаменной болезни (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)"

8. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"

9. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

10. Приказ Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 N 17н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология"

11. Приказ Минтруда России от 14.03.2018 N 137н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-уролог"

12. Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2021 N 09АП-70666/2021 по делу N А40-122141/2021

 

Доступ ограничен

Доступ предоставляется авторизованным пользователям

См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу

Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям

См. подробную инструкцию по авторизации