Статья
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образовании
Медико-экономический контроль в добровольном медицинском страховании
19 Марта 202637 954 зн.18 A44 790 руб.# 1650 Выделить главное вкл выкл 1697
Обновление материала, перейти к содержанию
19.03.2026. Добавлены вопрос 2 и раздел 5 "Обязательность клинических рекомендаций при оказании медицинских услуг на основании договоров добровольного медицинского страхования"
Вопрос 1. Помогите разобраться в толковании технической экспертизы и правомочности удержания средств по данным критериям. Привожу выдержку из договора со страховой компанией (далее - СК):
По результатам медико-экономического контроля не подлежат оплате медицинские услуги, заявленные Исполнителем в счете в следующих случаях:
1. Услуги оказаны лицу, не являющемуся Застрахованным, или лицу, в отношении которого Заказчик не давал Исполнителю отдельных письменных заданий (гарантийных писем).
2. Услуги оказаны Застрахованному не в соответствии с объемом и сроками, указанными в письменном задании (гарантийном письме) Заказчика или устному согласованию Заказчика.
3. Оказанные услуги связаны с заболеваниями и их осложнениями, являющимися исключениями из Программы и Заказчик не давал Исполнителю отдельных письменных заданий (гарантийных писем) или устных согласований на их оказание Застрахованному.
4. Оказанные услуги не предусмотрены Программой страхования, в соответствии с которой лицо застраховано.
5. Оказанные лицу услуги не соответствуют диагнозу, указанному в реестре оказанных медицинских услуг (в том числе не соответствуют медицинским показаниям, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи и протоколам лечения, установленным в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации). При этом, указанное несоответствие может быть определено как посредством изучения медицинской документации и/или проведения медицинской экспертизы, так и без них.
6. Включенная в счет услуга не могла быть оказана лицу в силу его физиологических особенностей (оказание услуги несоответствующей половой принадлежности лица, его возрасту и т. д.).
7. Включенная в счет услуга фактически оказана не была.
8. Услуга является частью другой сложной комплексной услуги, указанной в счете.
9. В реестре отсутствует диагноз, по поводу которого проводилось лечение, в соответствии с МКБ 10.
10. В случае наличия у Заказчика обоснованных сомнений в возможности оказания Исполнителем конкретной услуги (по технических, кадровым и иным причинам) или в объеме ее и времени ее оказания.
Вопросы:
1) Вышеуказанные пункты могут являться технической экспертизой или же они относятся к медицинской?
2) При обсуждении со СК правомерности включения тех или иных позиций касательно экспертизы, можно ли ссылаться на приказ Минздрава 231н?
Ответ на вопрос 1, см. разделы 1 - 4.
Вопрос 2. Очень часто возникает отказ страховой медицинской организации в оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией в рамках добровольного медицинского страхования, с формулировкой: "Отказано в связи с отсутствием в клинических рекомендациях назначенного обследования (анализы/инструментальное исследование) в рамках установленного диагноза".
Из открытых источников удалось узнать: "Если по заболеванию нет утвержденных клинических рекомендаций (далее - КР), врач действует на основании профессиональных знаний и стандартов. Врач самостоятельно выбирает тактику диагностики и лечения, исходя из клинической картины, состояния пациента, стандартов медицинской помощи (если они есть) и общепринятых принципов доказательной медицины".
Однако, нет ни какой нормативной ссылки.
Как куратору по направлению "Охрана здоровья" мне хотелось бы понимать:
1. "КР" - это единственный алгоритм действий, от которого нельзя отступать (конечно же речь не идет об уникальных/исключительных случаях как ограниченные препараты/диагнозы и т. д., которые не учтены в "КР");
ЛИБО
2. "КР" - это первоочередной документ для руководства, но врач имеет право назначить дополнительное обследование сверх алгоритма "КР" согласно приказам, стандартам и т. д.
Например:
- работнику назначена колоноскопия. Клиника не смогла провести обследование должным образом из-за индивидуальных особенности пациента (удлиненная толстая кишка), о чем сделана запись в протоколе осмотра. Врач назначил КТ. В проведении КТ было отказано, т. к. данное обследование не предусмотрено "КР";
- ребенку поставлен диагноз G90.8. Назначена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахиоцефальных артерий (БЦА). В медицинской услуге отказано, т. к. данное обследование не предусмотрено "КР".
Ответ на вопрос 2, см. в разделе 5.
Содержание
2. Оказание платных медицинских услуг на основании договоров добровольного медицинского страхования
Перечень нормативных правовых актов
1. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ
2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
3. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
4. Закон Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей"
5. Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006"
6. Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968 "Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
7. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" - утратило силу с 01.09.2023
8. Постановление Правительства РФ от 13.08.1997 N 1009 "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации"
9. Приказ Минздрава России от 27.10.2025 N 642н "Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций"
10. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 N 204н "Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании"
11. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"
12. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"
13. Письмо Минздрава России от 12.09.2025 N 17-1/3111869-56812 "О статусе клинических рекомендаций"
14. Письмо Минздрава России от 21.01.2025 N 17-1/3003770-2772 "О применении клинических рекомендаций"
15. Письмо Минздрава России от 30.10.2024 N 17-1/3135293-61313 "О некоторых особенностях порядка разработки и применения клинических рекомендаций"
Доступ ограничен
Доступ предоставляется авторизованным пользователям
См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу
Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям
См. подробную инструкцию по авторизации