Медико-экономический контроль в добровольном медицинском страховании

Статья
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образовании

Распространение норм обязательного медицинского страхования на отношения, связанные с добровольным медицинским страхованием

09 Марта 202316 806 зн.8 A42 680 руб.# 1650Выделить главное вкл выкл 374

Вопрос. Помогите разобраться в толковании технической экспертизы и правомочности удержания средств по данным критериям. Привожу выдержку из договора со страховой компанией (далее - СК):

По результатам медико-экономического контроля не подлежат оплате медицинские услуги, заявленные Исполнителем в счете в следующих случаях:

1. Услуги оказаны лицу, не являющемуся Застрахованным, или лицу, в отношении которого Заказчик не давал Исполнителю отдельных письменных заданий (гарантийных писем).

2. Услуги оказаны Застрахованному не в соответствии с объемом и сроками, указанными в письменном задании (гарантийном письме) Заказчика или устному согласованию Заказчика.

3. Оказанные услуги связаны с заболеваниями и их осложнениями, являющимися исключениями из Программы и Заказчик не давал Исполнителю отдельных письменных заданий (гарантийных писем) или устных согласований на их оказание Застрахованному.

4. Оказанные услуги не предусмотрены Программой страхования, в соответствии с которой лицо застраховано.

5. Оказанные лицу услуги не соответствуют диагнозу, указанному в реестре оказанных медицинских услуг (в том числе не соответствуют медицинским показаниям, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи и протоколам лечения, установленным в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации). При этом, указанное несоответствие может быть определено как посредством изучения медицинской документации и/или проведения медицинской экспертизы, так и без них.

6. Включенная в счет услуга не могла быть оказана лицу в силу его физиологических особенностей (оказание услуги несоответствующей половой принадлежности лица, его возрасту и т. д.).

7. Включенная в счет услуга фактически оказана не была.

8. Услуга является частью другой сложной комплексной услуги, указанной в счете.

9. В реестре отсутствует диагноз, по поводу которого проводилось лечение, в соответствии с МКБ 10.

10. В случае наличия у Заказчика обоснованных сомнений в возможности оказания Исполнителем конкретной услуги (по технических, кадровым и иным причинам) или в объеме ее и времени ее оказания.

Вопросы:

1) Вышеуказанные пункты могут являться технической экспертизой или же они относятся к медицинской?

2) При обсуждении со СК правомерности включения тех или иных позиций касательно экспертизы, можно ли ссылаться на приказ Минздрава 231н?

 

Содержание

1. Краткий ответ на вопросы

2. Оказание платных медицинских услуг на основании договоров добровольного медицинского страхования

3. Виды контроля в системе обязательного медицинского страхования, применяемые в добровольном медицинском страховании

4. Обязательность стандартов лечения при оказании медицинских услуг на основании договоров добровольного медицинского страхования

 

Перечень нормативных правовых актов

1. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ

2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

3. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

4. Закон Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей"

5. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг"

6. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"

 

Доступ ограничен

Доступ предоставляется авторизованным пользователям

См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу

Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям

См. подробную инструкцию по авторизации