Статья
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образовании
Анализ судебной практики по вопросам оказания первичной специализированной медико-санитарной и специализированной в т. ч. высокотехнологичной медицинской помощи застрахованному в другом регионе лицу
15 Мая 202469 928 зн.34 A46 000 руб.# 1647Выделить главное вкл выкл 539
Обновление материала
15.05.2024. Добавлен вопрос 3 и раздел 6. Госпитализация пациентов в плановой форме в другом регионе без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица
26.03.2024. Добавлен вопрос 2 и раздел 5. Направление на госпитализацию организацией, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи
Вопрос 1. Помогите пожалуйста разобраться по оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи застрахованного лица в другом регионе. Пациент обратился к нам с направлением на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию 057/у-04 для плановой госпитализации.
Специалист-эксперт считает, что мы не имели права оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь по направлению с другого региона, т. к. у нас нет лицензии на специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь.
Специалистом-экспертом по поручению ТФОМС была проведена медикоэкономическая экспертиза медицинской помощи застрахованного лица в другом регионе, основание повторное обращение, нами предоставлена Медицинская карта стационарного больного (период оказания с 10.12.2022 по 12.12.2022 г), Диагноз, установленный МО: (Н25.8) Старческая ядерная катаракта.
Выводы специалиста-эксперта: «Код нарушения: [1.4.4.] Некорректное заполнение полей реестра счетов . Во исполнения приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н п.12. Организация оказания первичной медико- санитарной помощи гражданам осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, с учетом положений статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2021 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».»
Наша МО не согласна с выводами специалиста-эксперта и с неоплатой данного случая. Причины несогласия:
- подп. 1 и подп. 2 ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ закрепляют, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется либо по направлению врача, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медорганизацию, с учётом порядков оказания медицинской помощи;
- приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, согласно абзаца 2 пункта 21 оказание первичной специализированной медико-санитарная помощь осуществляется по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию;
- на основании п. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в мед организацию за медпомощью обязаны предъявить полис ОМС. Таким образом, действующее законодательство не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медпомощи;
- следовательно, у застрахованных граждан есть право самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медорганизацию без какого-либо направления, и данное право прямо признается Законом № 323-ФЗ и Положением № 543н;
- учитывая, что спорные счета прошли МЭК без нарушений, проведённая фондом целевая МЭЭ также иных нарушений не выявила;
- кроме того, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (ФЗ от 29.11.2010 №326 -ФЗ), за отказ в оказании медицинской помощи пациенту есть риск применения санкций к медицинской организации;
- подзаконные же акты, в том числе приказы Минздрава РФ, по своей силе не могут превосходить федеральный закон и ограничивать в правах как гражданина, так и медицинскую организацию, оказавшую гражданину качественную медицинскую помощь;
- более того, в данном случае принципиальное значение для оказания пациенту медицинской помощи имеет само наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст. 3 Закона № 326-ФЗ).
Ответ на вопрос 1. См. Разделы 1 - 4.
Вопрос 2. Просим разъяснить следующее:
1. Каким документом или каким информационным источником должен подтверждаться факт того, что направление на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию) выдано пациенту той медицинской организацией, которая в установленном порядке была выбрана этим пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи?
2. Вправе ли медицинская организация, в которую пациент направлен на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию), требовать у пациента документ, подтверждающий факт того, направление на получение такой медицинской помощи (госпитализацию) выдано пациенту той медицинской организацией, которая в установленном порядке была выбрана этим пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи?
3. Вправе ли медицинская организация, в которую пациент направлен на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию), отказать в осуществлении такой госпитализации, если у госпитализирующей организации отсутствует подтверждение факта того, что направление на госпитализацию выдано надлежащей медицинской организацией (той, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи)?
4. Если медицинская организация, оказывающая плановую специализированную медицинскую помощь не вправе отказать в госпитализации пациента, в отношении которого у госпитализирующей организации отсутствует подтверждение факта того, что направление на госпитализацию выдано надлежащей медицинской организацией, то за чей счет должна осуществляться оплата фактически оказанной пациенту медицинской помощи в случае отказа страховой медицинской организации или ТФОМС в соответствующем финансировании?
Ответ на вопрос 2. См. Раздел 5.
Вопрос 3. ТФОМС Челябинской области отказал в оплате первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказанной иногородним гражданам, направленным в медицинские организации Челябинской области базовыми медицинскими организациями субъектов РФ, в которых они проживают и изложил свою позицию в письме от 18.07.2023 N 01-2101, направленном в адрес руководителей медицинских организаций и Минздрава Челябинской области, в соответствии с которым первичная медико-санитарная, специализированная медицинская помощь в плановой форме лицам, застрахованным в других субъектах РФ, может оказываться в медицинских организациях Челябинской области и подлежать оплате за счет средств ОМС при соблюдении следующих условий:
- застрахованное лицо осуществило выбор медицинской организации в соответствии с Порядком, установленным приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н, из числа медицинских организаций Челябинской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население;
- направление на первичную специализированную и специализированную медицинскую помощь в плановой форме выдано медицинской организацией Челябинской области, которую застрахованное лицо выбрало в соответствии с Порядком, установленным приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н.
При этом, в письме отмечено, что выбор медицинской организации за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, не предусматривает обязанности гражданина по замене страховой медицинской организации.
Таким образом, согласно позиции ТФОМС Челябинской области следует, что граждане (застрахованные лица) для получения первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области должны "перекрепиться" к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и имеющей прикрепленное население на территории Челябинской области, без изменения территории страхования.
Вопрос: насколько правомерна позиция ТФОМС Челябинской области?
Ответ на вопрос 3. См. Раздел 6.
Содержание
1. Виды специализированной медицинской помощи
2. Лицензирование специализированной медицинской помощи
3. Судебная практика по оплате специализированной медицинской помощи в рамках ОМС
Перечень нормативных правовых актов
1. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ
2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
3. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
4. Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"
5. Постановление Правительства РФ от 09.11.2018 N 1337 "Об утверждении Правил определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования"
6. Приказ Минздрава России от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"
7. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"
8. Приказ Минздрава России от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения"
9. Приказ Минздрава России от 23.12.2020 N 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования"
10. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
11. Приказ Минздрава России от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи"
12. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи"
13. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"
14. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (вместе с "Инструкцией по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг")
15. Приказ ФФОМС от 31.03.2021 N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования"
16. Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования"
Доступ ограничен
Доступ предоставляется авторизованным пользователям
См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу
Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям
См. подробную инструкцию по авторизации