Статья
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образовании
Анализ судебной практики по вопросам оказания первичной специализированной медико-санитарной и специализированной в т. ч. высокотехнологичной медицинской помощи застрахованному лицу в другом регионе
26 Марта 202436 979 зн.18 A44 690 руб.# 1647Выделить главное вкл выкл 254
Обновление материала
26.03.2024. Добавлен раздел 5. Направление на госпитализацию организацией, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи
Вопрос. Помогите пожалуйста разобраться по оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи застрахованного лица в другом регионе. Пациент обратился к нам с направлением на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию 057/у-04 для плановой госпитализации.
Специалист-эксперт считает, что мы не имели права оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь по направлению с другого региона, т. к. у нас нет лицензии на специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь.
Специалистом-экспертом по поручению ТФОМС была проведена медикоэкономическая экспертиза медицинской помощи застрахованного лица в другом регионе, основание повторное обращение, нами предоставлена Медицинская карта стационарного больного (период оказания с 10.12.2022 по 12.12.2022 г), Диагноз, установленный МО: (Н25.8) Старческая ядерная катаракта.
Выводы специалиста -эксперта: «Код нарушения: [1.4.4.] Некорректное заполнение полей реестра счетов . Во исполнения приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н п.12. Организация оказания первичной медико- санитарной помощи гражданам осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, с учетом положений статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2021 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».»
Наша МО не согласна с выводами специалиста-эксперта и с неоплатой данного случая.
Причина несогласия:
Подп. 1 и подп. 2 ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ закрепляют, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется либо по направлению врача, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медорганизацию, с учётом порядков оказания медицинской помощи;
Приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, согласно абзаца 2 пункта 21 оказание первичной специализированной медико-санитарная помощь осуществляется по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию;
На основании и. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в мед организацию за медпомощью обязаны предъявить полис ОМС. Таким образом, действующее законодательство не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медпомощи;
следовательно, у застрахованных граждан есть право самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медорганизацию без какого-либо направления, и данное право прямо признается Законом № 323-ФЗ и Положением № 543н;
учитывая, что спорные счета прошли МЭК без нарушений, проведённая фондом целевая МЭЭ также иных нарушений не выявила;
кроме того, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (ФЗ от 29.11.2010 №326 -ФЗ), за отказ в оказании медицинской помощи пациенту есть риск применения санкций к медицинской организации;
подзаконные же акты, в том числе приказы Минздрава РФ, по своей силе не могут превосходить федеральный закон и ограничивать в правах как гражданина, так и медицинскую организацию, оказавшую гражданину качественную медицинскую помощь;
более того, в данном случае принципиальное значение для оказания пациенту медицинской помощи имеет само наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст. 3 Закона № 326-ФЗ).
Содержание
1. Виды специализированной медицинской помощи
2. Лицензирование специализированной медицинской помощи
3. Судебная практика по оплате специализированной медицинской помощи в рамках ОМС
Перечень нормативных правовых актов
1. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ
2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
3. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
4. Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"
5. Приказ Минздрава России от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"
6. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"
7. Приказ Минздрава России от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения"
8. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
9. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"
10. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (вместе с "Инструкцией по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг")
Доступ ограничен
Доступ предоставляется авторизованным пользователям
См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу
Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям
См. подробную инструкцию по авторизации