Основные доводы судов против оплаты медицинской помощи сверх распределенных объемов

Статья

Конституционный Суд РФ ограничил оплату оказанной пациентам медицинской помощи сверх распределенных комиссией объемов

20 Февраля 202336 317 зн.18 A44 630 руб.# 1643Выделить главное вкл выкл 621

Содержание

1. Изменение в 2020 году подхода судов к медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов

2. Закрепление в 2022 году Верховным Судом РФ разворота судебной практики по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов

3. Узаконивание в 2022 году Конституционным Судом РФ практики отказов в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов

4. Основные доводы судов против оплаты медицинской помощи сверх распределенных объемов

1. Изменение в 2020 году подхода судов к медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов

К 2019 году сложилась довольно устойчивая положительная судебная практика взыскания медицинскими организациями со страховых компаний оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов. Это нашло свое отражение в правовой позиции Верховного Суда, изложенной в "Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018)", утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018.

1. Рассмотрим один из положительных примеров. Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Ярославль, работающее в системе обязательного медицинского страхования, превысило установленные ему на 2019 год объемы медицинской помощи, и взыскала за 2019 год долг в 26 млн рублей с четырех страховых компаний.

По результатам медико-экономического контроля, проведенного страховыми медицинскими организациями, клинике было отказано в оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг по мотиву превышения согласованных объемов оказания медицинской помощи.

Учреждение здравоохранения обратилось в суд с исками о взыскании суммы долга со страховых медицинских компаний.

В августе 2020 года Арбитражный суд Ярославской области исковые требования удовлетворил в полном объеме, ссылаясь на следующее:

1) медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, оказанные медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере;

2) превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является, аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

В свою очередь у страховых медицинских организаций было два пути для дальнейших действии:

1) принять понесенные расходы в качестве убытков и отнести их на свой счет;

2) после вступления решения в законную силу и его исполнения предъявить понесенные убытки ТФОМС Ярославской области и при отказе взыскать их в судебном порядке.

В указанном периоде имелись судебные прецеденты взыскания с ТФОМС страховыми медицинскими организациями понесенных убытков, связанных с оплатой оказанных сверх установленного объема медицинских услуг.

2. Рассмотрим в качестве знакового прецедента изменения подходов к оплате помощи сверх установленного объема решение Арбитражного суда города Москвы от 11.12.2020 по Делу №А40-175473/20-141-1316 по иску АО «Международный центр репродуктивной медицины» к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Данное решение было выбрано автором по следующим основаниям.

Во-первых, АО «Международный центр репродуктивной медицины» в 2020 — 2021 годах подал ряд исков, направленных на истребование у страховых медицинских организаций платы за оказанную пациентам медицинскую помощь сверх распределенных комиссией объемов.

Данный медицинский центр действовал последовательно, пройдя все судебные инстанции, включая Верховный Суд РФ, и в последствии обратился в Конституционный Суд РФ, посчитав, что законы, на основании которых ему было отказано, требуют изменения.

Во-вторых, нередко медицинские центры и суды обосновывали свою позицию тем обстоятельством, что медицинская организация, участвующая в программе государственных гарантий, не вправе отказать в оказании медицинской помощи и взимать за нее плату.

В анализируемом решении суд пришел к выводу, что бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Далее приводятся основные выводы суда в рамках рассмотрения данного дела.

Доступ ограничен

Доступ предоставляется авторизованным пользователям

См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу

Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям

См. подробную инструкцию по авторизации