Статья
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образовании
Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в системе ОМС. Приложение к договору на оплату медицинской помощи в системе ОМС
24 Ноября 202524 774 зн.12 A43 470 руб.# 1566 Выделить главное вкл выкл 1035
Обновление материала, перейти к содержанию
24.11.2025. Добавлен вопрос 2 и разделы:
4. Порядок выбора гражданином медицинской организации для прикрепления
5. Критерии включения медицинской организации частной системы здравоохранения в реестр ОМС
6. Требования к организации оказания первичной медико-санитарной помощи для прикрепления населения
7. Отказ в передаче населения, прикрепленного к бюджетным учреждениям здравоохранения в частные организации
Вопрос 1. Я как физическое лицо хочу воспользоваться своим правом и прикрепиться к медицинской организации, которая находиться в реестре медицинских организаций оказывающих медицинскую помощь по ОМС. На протяжении 1,5 года получаю отписки.
1) На каком уровне и кто принимает решение приписать пациента к организации?
2) Должны ли быть в приложениях к договору, разделены объемы оказания медицинской помощи по профилям и должны ли они быть утверждены и подписаны территориальной комиссией?
3) Имеет ли право страховая медицинская компания перераспределять объемы оказания медицинской помощи для медицинской организации, если эти объемы не выполняются другими медицинскими организациями?
4) Имеют ли право мед организации оказывать медицинскую помощь по терапии если у них нет прикреплённого населения? Имеет ли право территориальная комиссия выделять объемы оказания медицинской помощи по профилю терапия (ВОП, педиатрия), если нет прикрепленного населения?
5) Обязана ли территориальная комиссия распределять неотложную медицинскую помощь если нет прикрепленного населения, учитывая что население обращается за этой помощью и медицинская организация не может отказать в оказании медицинской помощи?
Ответ на вопрос 1 см. разделы 1 - 3.
Вопрос 2. Какие требования предъявляются к поликлинике, чтобы ввести прикрепление населения?
Ответ на вопрос 2 см. разделы 4 - 7.
Содержание
1. О прикреплении к медицинской организации в системе ОМС
2. О приложении к договору в системе ОМС
3. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в системе ОМС
4. Порядок выбора гражданином медицинской организации для прикрепления
5. Критерии включения медицинской организации частной системы здравоохранения в реестр ОМС
6. Требования к организации оказания первичной медико-санитарной помощи для прикрепления населения
Перечень нормативных правовых актов
1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
3. Федеральный закон от 01.12.2007 N 315-ФЗ "О саморегулируемых организациях"
4. Постановление Правительства РФ от 27.12.2024 N 1940 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов"
5. Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов"
6. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 N 216н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"
7. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 N 202н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"
8. Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
9. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"
10. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (утратил силу с 1 сентября 2025 года)
1. О прикреплении к медицинской организации в системе ОМС
Национальная Ассоциация медицинских организаций (далее — НАМО, Ассоциация) действует в интересах своих членов на основании подпункта 5 пункта 1, подпункта 2 пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 01.12.2007 N 315-ФЗ "О саморегулируемых организациях".
Физическое лицо не может быть членом НАМО. Как следует из переписки пациент изъявил желание прикрепиться к ООО, которое также не является членом НАМО. Таким образом, НАМО не имеет возможности обратиться в органы власти в интересах данного ООО по вопросу прикрепления указанного пациента.
Вместе с тем, необходимо отметить следующее. Согласно части 1 статьи 21 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.
Согласно части 2 указанной статьи для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
Согласно ответа СМО Согаз от 14.04.2021 ООО "..." не оказывает первичную медико-санитарную помощь. В данной организации в рамках выделенных объемов можно получить помощь по профилям «кардиология», «эндокринология» и «неврология».
Вместе с тем согласно единого реестра лицензий (см. https://roszdravnadzor.gov.ru/services/licenses ) по адресу 214525, Смоленская область, г. Смоленск, ... указанное ООО имеет лицензию на медицинскую деятельность: при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: лечебному делу, сестринскому делу; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: общей врачебной практике (семейной медицине), педиатрии, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: детской эндокринологии, неврологии. При проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности.
Таким образом, согласно лицензии ООО оказывает первичную врачебную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, при этом в лицензии отсутствует «кардиология» и «эндокринология». Поэтому не ясно каким образом может оказываться помощь по данным профилям. Возможно СМО Согаз подразумевает отсутствие выделенных объемов на прикрепленное население по подушевому нормативу. Однако без прикрепленного населения такие объемы не выделяются.
Согласно пункта 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее - медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации.
Согласно пункта 7 указанного Порядка после получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.
Согласно пункта 8 указанного Порядка медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, направляет соответствующую информацию письмом в медицинскую организацию, принявшую заявление.
Согласно пункта 10 указанного Порядка после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
Таким образом, решение о прикреплении принимает организация, которую выбрал пациент, но с соблюдением указанного порядка. Именно эта организация информирует СМО о прикреплении.
Как следует из ответа ТФОМС от 17.03.2021 № 1081 на заявление пациента в ООО территориальный участок не образован (1), к заявлению приложен «открепительный талон на получение медицинской помощи в других учреждениях» от ОГБУЗ «...», в котором отсутствуют необходимые реквизиты (2), при этом в заявлении пациента в качестве организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, вместо ОГБУЗ «...» указана ООО 2 "...", которая на момент обращения находилась на стадии принудительного исключения налоговым органом из ЕГРЮЛ. Также ТФОМС ссылается на отсутствие выделенных объемов врача терапевта и врача общей практики (3).
Согласно пункту 14 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н, распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Согласно пункту 16 указанного Положения в медицинской организации может быть организован комплексный участок, который формируется из населения участка медицинской организации с недостаточной численностью прикрепленного населения (малокомплектный участок). Таким образом, допускается формирование участка с недостаточной численностью прикрепленного населения.
Следовательно, приказом руководителя необходимо: 1) сформировать участок, 2) определить территорию обслуживания, 3) на должность врача-терапевта участкового назначить специалиста, обладающего соответствующей квалификацией.
Таким образом, усматривается нарушение порядка формирования врачебного участка (1).
Согласно пункту 15 указанного Положения допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 настоящего Положения.
Как следует изданного пункта прикрепление к участку вне зоны обслуживания возможно в пределах рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 настоящего Положения.
Таким образом, усматривается нарушение порядка прикрепления в части предоставления сведений из ОГБУЗ «...» (2), где как следует из ответа СМО на 31.03.2021 был прикреплен пациент.
При этом, на взгляд автора, наличие выделенных объемов врача терапевта и врача общей практики (3) не является обязательным (см. далее).
В ответе Департамента здравоохранения от 24.06.2022 № 10286 отмечено, что:
- численность прикрепленного населения ООО не соответствует рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 настоящего Положения (1),
- необходимо предоставить информацию (2) о:
возможности ООО выполнить положения приказа N 543н, включая обеспечение выполнения задач, указанных в пункте 11 Приложения N 1 (о поликлинике) к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи,
наличии лицензии на оборот наркотических средств.
Указанные доводы Департамента нельзя признать обоснованными, в части выполнения задач поликлиники и наличия лицензии на оборот наркотиков, поскольку согласно пункта 2 Положения, утв. приказом N 543н, организация оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется в медицинских и иных организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в том числе индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (далее - медицинские организации).
Вместе с тем, медицинская организация (индивидуальный предприниматель), претендующая на оказание первичной медико-санитарной помощи в системе ОМС по подушевому нормативу должна иметь возможность для оказания этой помощи.
Автору не удалось найти ни в Постановлении Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов", ни в Тарифном соглашении на 2022 от 01.02.2022 по Смоленской области, что непосредственно (какие услуги) входят в подушевой норматив.
Однако в указанных документах указано, что в него не входит. Например, согласно пункта 2.2.3 Тарифного соглашения в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включается финансовое обеспечение:
- медицинская помощь, оказываемая в неотложных условиях (оплачивается по тарифам, указанным в Приложение 2.7, см. пункт 2.2.7 Тарифного соглашения — прим. авт.),
- отдельные медицинские услуги (оплачивается по тарифам, указанным в Приложение 2.7, см. пункт 2.2.6 Тарифного соглашения — прим. авт.),
- стоматология,
- отдельные виды диагностических (лабораторных) исследований,
- диспансеризации,
- консультативного приема (оплачивается по тарифам, указанным в Приложение 2.7, см. пункт 2.2.6 Тарифного соглашения — прим. авт.) и др.
Подушевой норматив включает телемедицину.
Следовательно, все остальное входит в подушевой норматив и медицинская организация должна иметь необходимые ресурсы.
Как следует из пункта 2.2.2 в рамках Тарифного соглашения сформировано 2 списка:
1) перечень МО по территориально-участковому принципу в Приложении 2,
2) перечень МО, не имеющих прикрепившихся лиц в Приложении 2.10.
Таким образом, медицинской организации в первую очередь, чтобы претендовать на выделение средств в рамках подушевого норматива, необходимо попасть в Приложение 2.
В случае несогласия лиц, подписавших соглашение (см. преамбулу), вносить изменения в Тарифное соглашение, это возможно исключительно в судебном порядке.
2. О приложении к договору в системе ОМС
Рассмотрим Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Согласно Приложению N 1 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом Минздрава России от 30 декабря 2020 г. N 1417н см. примечание <1> объемы предоставления медицинской помощи по Организации приводятся в четком соответствии с распределенными Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - комиссия), объемами предоставления медицинской помощи.
Таким образом:
1) Приложение N 1 заполняется в соответствии с приказом N 1417н,
2) Приложение N 1 заполняется в четком соответствии с распределенными Организации решением комиссии объемами (см. примечание <1>). Следовательно, комиссия должна оформлять свои решения в соответствии с Приложением N 1,
3) СМО не вправе вносить произвольные изменения в Приложение N 1, в том числе перераспределять объемы оказания медицинской помощи для медицинской организации, если эти объемы не выполняются другими медицинскими организациями,
4) только Комиссия вправе перераспределять объемы, но она не обязана делать это.
Согласно Приложения N 1 (см. раздел 1.2. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу)) в приложении к договору указывается:
2. Посещения - всего, в том числе: единиц
2.1. Посещения по паллиативной помощи - всего, в том числе:
2.1.1. Посещения на дому патронажными бригадами
2.1.2. Посещения по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами
2.2. Посещения с иными целями, всего - в том числе: <7>
2.2.1. <8> __ (наименование цели)
3. Обращения
<7> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 2.2.1.
<8> Строка выделяется в случае детализации целей посещений в решении комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи. В каждой строке указывается одна цель. Количество строк должно соответствовать количеству целей, определенных в решении комиссии.
Таким образом, Комиссия вправе в своем решении выделить (детализировать) цели посещений, а может это и не делать. Обращения приводятся без детализации.
Рассмотрим раздел II. Медицинская помощь в стационарных условиях
2.1. Медицинская помощь, оплата которой осуществляется за случай лечения заболевания
2.1.1. Специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь <22>. Таблица включает:
Профиль медицинской помощи: Код <24>, Наименование <24>
Наименование группы заболеваний, состояний (КСГ, КПГ) <23>, <22>
<22> В данном разделе также отражаются услуги диализа.
<23> В случае отсутствия указанной детализации в решении комиссии не указывается, за исключением противоопухолевой лекарственной терапии злокачественных новообразований, группы заболеваний, состояний при которой обязательны к указанию.
<24> В соответствии с единой справочной информацией в сфере обязательного медицинского страхования, размещенной на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
<25> Указывается в случае указания групп заболеваний, состояний (КСГ, КПГ).
Таким образом, Наименование группы заболеваний, состояний (КСГ, КПГ) может Комиссией не выделяться и, как следствие, в данной таблице не указываться.
При этом Профиль медицинской помощи: Код <24>, Наименование <24> должны обязательно указываться в соответствии с единой справочной информацией в сфере обязательного медицинского страхования, размещенной на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
3. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в системе ОМС
Согласно пункта «а» подпункта 2 пункта 2.2.1 Тарифного соглашения оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу) в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, в соответствии с Приложением 2.7.
Согласно Приложение 2.7 к Тарифному соглашению на 2022 год от 01.02.2022 года
Тарифы на медицинские услуги по амбулаторно-поликлинической помощи включают тарифы на посещения и на обращения в. т. ч. по профилям:
педиатрия, терапия, врач общей практики.
Таким образом, в случае отсутствия детализации в решении Комиссии и как следствие отсутствии выделения отдельных целей посещений в Приложении N 1 к договору медицинская организация при отсутствии прикрепившихся лиц вправе оказывать услуги в соответствии с распределенными объемами на посещения и обращения по всем, указанным в Приложение 2.7 профилям, при наличии соответствующих работ (услуг) в лицензии, в том числе по терапии, врача общей практики.
В отношении неотложной помощи, необходимо отметить следующее. Согласно раздела 1.3 Тарифного соглашения посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме — это посещения по поводу оказания медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
Согласно пункта 2.2.3 Тарифного соглашения в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включается финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой в неотложных условиях.
Таким образом, оказание медицинской помощи в неотложной форме:
1) не оплачивается из средств подушевого норматива,
2) не связано с наличием прикрепленного населения
3) должна оплачиваться по тарифам, указанным в Приложение 2.7 (см. пункт 2.2.7 Тарифного соглашения).
В отношении утверждения, что медицинская организация не может отказать в оказании неотложной медицинской помощи, необходимо отметить следующее.
Согласно статьи 1 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":
1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Согласно пункта 1 части 11 статьи 79 закона N 323-ФЗ медицинская организация обязана оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме.
Согласно части 10 статьи 83 закона N 323-ФЗ расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Таким образом, медицинская организация, работающая в системе ОМС, обязана оказывать медицинскую помощь в неотложной форме в рамках распределенного объема. При исчерпании (отсутствии) распределенного объема, она может оказать помощь или направить пациента в другую организацию. При этом указанная помощь будет считаться оказанной сверх распределенного объема и может быть не оплачена, с другой стороны в случае наступления негативных последствий для здоровья пациент может предъявить претензию.
В обязательном порядке организация обязана оказывать помощь в экстренной форме. Данный вид помощи подлежит оплате не зависимо от распределенного объема.
Доступ ограничен
Доступ предоставляется авторизованным пользователям
См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу
Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям
См. подробную инструкцию по авторизации