Материал обновлен 02.09.2026. Способы оплаты медицинской помощи, указанные в тарифном соглашении

Статья

Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образовании

Подходы к оплате медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов

02 Сентября 202622 154 зн.11 A43 210 руб.# 1559 Выделить главное вкл выкл 1734

Обновление материала, перейти к содержанию

02.09.2026. Добавлен вопрос 3 и раздел 6 "Оплата медицинской помощи организации, действующей на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в другом регионе"

01.09.2026. Добавлен вопрос 2 и раздел 5 "По каким тарифам оплачивается помощь медицинской организации из другого региона"

Вопрос 1. Общий порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Приказом Минздрава России № 108н.

Вместе с тем существуют альтернативные способы взаимодействия между медицинскими организациями – МО и страховыми медицинскими организациями – СМО в рамках оказания медицинской помощи по ОМС.

С 2021 года Минздрав России и ФФОМС обновили Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, в которых в числе прочего напомнили о системе межучережденческих расчетов. Приказ Минздрава России от 14 января 2022 г. N 11н внес изменения в структуру тарифа. При оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией, и источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией.

Оплата объемов медицинской помощи в межучережденческих расчетов, осуществляется двумя способами:

1) через страховую медицинскую организацию – СМО;

2) путем заключения гражданско-правовых договоров между МО без участия СМО.

Вопрос: должна ли, территориальная комиссия ОМС утвердить какой механизм межучережденческих расчетов будет использоваться в области?

Ответ на вопрос 1 см. в разделах 1 - 4.

Вопрос 2. Наша лаборатория располагается в Курской области и является участником территориальных программ на территориях следующих субъектов: Белгородской, Орловской, Липецкой, Ульяновской, Рязанской, Магаданской областей, а также Республики Бурятия, Республики Коми, Республики Тыва. Нам выделены объемы на 2026 год, на данный момент оплата осуществляется по тарифам, принятым на территории конкретного субъекта.

Просим пояснить, почему Магаданская область в отличие от всех остальных регионов платит нам по тарифам Курской области, в то время как все другие регионы используют "свои" тарифы для оплаты?

Может ли мы просить осуществлять оплату как и все другие регионы по тарифам соответствующей территории?

В соответствии с какими нормативными актами осуществляется оплата?

Стоит ли нам ожидать в перспективе оплаты по Курским тарифам всеми регионами?

Ответ на вопрос 2 см. в разделе 5.

Вопрос 3. Лаборатория (Курская область) обращается с дополнительным запросом.

В предыдущем ответе подробно описано про подачу заявления и включение в территориальную программу. Наша лаборатория является участником территориальной программы государственных гарантий по ОМС на территории Магаданской области.

Наша организация своевременно подала заявление для включения программу, в 2026 году ей выделены Комиссией Магаданской области объемы лабораторных исследований для пациентов, застрахованных на территории Магаданской области, с ней заключен договор, она подает реестры счетов на оплату в ТФОМС Магаданской области.

Прошу разъяснить на основании каких нормативных правовых актов Магаданская область осуществляет оплату услуг (лабораторных исследований) оказанных гражданам, застрахованным по ОМС на территории Магаданской области, по тарифам, установленным Территориальной программой государственных гарантий Курской области?

Стоит ли нам ожидать в перспективе оплаты по Курским тарифам другими регионами?

Ответ на вопрос 3 см. в разделе 6.

Содержание

1. Оплата по договору в соответствии с тарифным соглашением

2. Способы оплаты медицинской помощи, указанные в тарифном соглашении

3. Подходы к оплате медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов

4. Судебная практика по оплате медицинской помощи в плановой форме без направления

5. По каким тарифам оплачивается помощь медицинской организации из другого региона

6. Оплата медицинской помощи организации, действующей на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в другом регионе

Перечень нормативных правовых и судебных актов

1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

3. Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов"

4. Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

5. Приказ Минздрава России от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения"

6. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

7. Приказ Минздрава России от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи"

8. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

9. "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утв. Минздравом России N 11-7/И/2-1619, ФФОМС N 00-10-26-2-06/750 02.02.2022

1. Оплата по договору в соответствии с тарифным соглашением

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее — закон N 326-ФЗ) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 30 закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 2.1 указанной статьи тарифное соглашение в пятидневный срок после дня его заключения направляется председателем комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в Федеральный фонд для подготовки заключения о соответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования. Порядок и сроки рассмотрения тарифного соглашения, подготовки заключения Федеральным фондом и его типовая форма устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В случае, если в заключении Федерального фонда сделан вывод о несоответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования, представители сторон тарифного соглашения, указанных в части 2 настоящей статьи, обеспечивают внесение соответствующих изменений в тарифное соглашение, а председатель комиссии повторно направляет его в Федеральный фонд в установленный им срок.

Согласно части 11 статьи 39 закона N 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Таким образом, оплата осуществляется на основании договора и тарифного соглашения, обязательного для всех участников ОМС в регионе. Требования к соглашению и форма типового договора утверждаются Минздравом.

Аналогичная норма содержится в пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее — Правила ОМС): в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Аналогичная норма содержится в пункте 6.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н. Согласно указанной норме Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную Организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации.

Согласно абзацу 9 подпункта 6 пункта 147 Правил ОМС реестр счета должен содержать сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, включая тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии).

Таким образом, согласно Правил ОМС сведения о способе оплаты, код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением должны содержаться в счете и реестре счета.

2. Способы оплаты медицинской помощи, указанные в тарифном соглашении

Согласно части 6 статьи 36 закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Согласно части 3 статьи 40 закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утв. Постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505, предусматривает следующие способы оплаты (см. раздел IV. Базовая программа обязательного медицинского страхования):

при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате:

медицинской помощи, оказанной медицинской организацией (в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией.

Как следует из преамбулы Приказ Минздрава России от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" (далее — приказ N 1397н) принят в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно подпункту 2 пункта 2 Требований, утв. приказом N 1397н, тарифное соглашение включает раздел, посвященный способам оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации.

Согласно пункта 5 Требований, утв. приказом N 1397н, раздел "Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации" должен содержать сведения о применяемых способах оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в медицинских организациях:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

1.1) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала), тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), установленных в приложении к настоящим Требованиям, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях за единицу объема медицинской помощи.

1.2) за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу).

Способ оплаты медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу) используется при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:

в) при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией, и источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией.

Способы оплаты медицинской помощи, используемые при оплате медицинской помощи, оказываемой каждой медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, в разрезе условий оказания медицинской помощи, а также при необходимости видов оказываемой медицинской помощи по КСГ, форм оказания медицинской помощи, а также структурных подразделений (с указанием их количества), входящих в состав медицинской организации, приводятся в приложении к тарифному соглашению.

Рассмотрим тарифное соглашение в системе ОМС Смоленской области на 2022 год. Согласно подпункту 2 пункта 2.2.1 тарифного соглашения Смоленской области оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу) при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией, и источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией. Приложение 2.7 (подпункт «в»). Согласно подпункт «а» того же пункта Приложение 2.7 применяется при оплате медицинской помощи застрахованным за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис.

Например, согласно Приложению 2.7 тариф на медицинскую услугу в рамках амбулаторно-поликлинической помощи по кардиологии составляет 1 536,42 рублей для взрослых и детей.

Таким образом, тарифное соглашения Смоленской области в части указания способов оплаты в точности воспроизводит нормы приказа N 1397н и Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утв. Постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505.

3. Подходы к оплате медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов

Рассмотрим Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утв. Минздравом России N 11-7/И/2-1619, ФФОМС N 00-10-26-2-06/750 02.02.2022 (далее — МР 2022)

Согласно пункта 2.2 методических рекомендаций Комиссией вне зависимости от применяемого способа оплаты устанавливаются единые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, применяемые при межучрежденческих (могут осуществляться медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в соответствии с заключенным тарифным соглашением) и межтерриториальных (осуществляются территориальным фондом обязательного медицинского страхования) расчетах, в соответствии с Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения.

При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования рассчитывается без учета средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема.

Согласно разделу V. Основные подходы к оплате медицинской помощи в рамках межучрежденческих и межтерриториальных расчетов МР 2022:

Межучрежденческие расчеты рекомендуется осуществлять с использованием двух моделей организации оплаты:

- через страховую медицинскую организацию (по тарифам для проведения межучрежденческих, в том числе межтерриториальных, расчетов, установленным тарифным соглашением);

- в рамках Договоров.

При использовании модели оплаты в рамках межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию в тарифном соглашении устанавливаются единые для всех медицинских организаций тарифы на оплату медицинской помощи при межучрежденческих расчетах, которые также применяются при проведении межтерриториальных расчетов. Медицинскими организациями составляется реестр счетов по установленным тарифам на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи (медицинская услуга, посещение, обращение (законченный случай)) с указанием информации о медицинской организации, выдавшей направление. Страховые медицинские организации осуществляют оплату услуг на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для медицинской организации - инициатора оказания медицинской помощи в другой медицинской организации, уменьшается на объем средств, перечисленных медицинской организации, в которой были фактически выполнены отдельные медицинские услуги (медицинские вмешательства, исследования), за выполнение указанных отдельных медицинских услуг по направлениям, выданным данной медицинской организацией.

В случае использования модели оплаты медицинской помощи в рамках Договоров между медицинскими организациями без участия страховой медицинской организации указанный случай оказания медицинской помощи может быть отражен в реестре счетов только одной медицинской организации. Оплата медицинской помощи в рамках Договоров осуществляется в том числе из средств, направленных страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, отражающую указанный случай медицинской помощи в реестрах счетов. Комиссия не вправе устанавливать тарифы на оплату медицинской помощи в рамках Договоров.

Таким образом, можно сделать вывод, что основным способом оплаты медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов является установление единого тарифа и расчет на его основе через страховую медицинскую организацию. Именно этот способ должен содержаться в тарифном соглашении. Тарифным соглашением может быть предусмотрен способ оплаты без участия страховой медицинской организации в рамках договора. Однако при этом для сторон соблюдается принцип свободы договора. Комиссия не вправе устанавливать тарифы на оплату медицинской помощи в рамках Договоров.

На примере тарифного соглашения Смоленской области можно отметить, что согласно Приложению 2.7 единый тариф на медицинскую услугу в рамках амбулаторно-поликлинической помощи по кардиологии составляет 1 536,42 рублей для взрослых и детей будет применяться для оплаты помощи:

1) прикрепленному населению,

2) при медучрежденческих расчетах,

3) при межтерриториальных расчетах.

4. Судебная практика по оплате медицинской помощи в плановой форме без направления

Рассмотрим Постановление Арбитражный суда Московского округа от 24.12.2019 по делу N А40-55906/19 по иску федерального государственного бюджетного учреждения "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации (ФГБУ "Поликлиника N 5") к акционерному обществу "Макс-М" (АО "Макс-М") о взыскании денежных средств, третье лицо: МГФОМС.

Решением Арбитражного суда города Москвы в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Истец указывает на право пациента на самостоятельное обращения гражданина в медицинскую организацию, без предъявления направления, следовательно, заполняя колонку в реестре счетов, истец соблюдал требование технического регламента, о заполнении всех полей реестра счетов, указав наименование медицинской организации, к которой прикреплен пациент, в противном случае счета не принимаются к оплате. По мнению истца, его отказ застрахованному лицу, работнику подведомственного Управлению делами Президента РФ учреждения в предоставлении медицинской помощи, является неправомерным.

Суд кассационной инстанции приходит к выводу об отмене как решения суда первой инстанции, так и постановления суда апелляционной инстанции, и принятии нового судебного акта об удовлетворении исковых требований.

Письмом от 12.11.2018 АО "Макс-М" уведомило о проведении медико-экономической экспертизы по теме: "Контроль пересечений амбулаторной, стационарной медицинской помощи, услуг дневного стационара и скорой медицинской помощи"; на сайте МГФОМС опубликован план-график на IV квартал 2018 года проведения АО "МАКС-М" в г. Москве тематической медико-экономической экспертизы медицинской помощи лицам, застрахованным в городе Москве; в опубликованном плане-графике такая проверка в ФГБУ "Поликлиника N 5" отсутствует.

Согласно актам медико-экономической экспертизы специалист-эксперт сделала выводы, что в ФГБУ "Поликлиника N 5" некорректно указываются данные об учреждении, выдавшем направление (код ошибки 5.1.4); в актах медико-экономической экспертизы страхового случая при расшифровке наименования дефекта неправомерно указано "некорректные данные об учреждении, выдавшем направление", однако, как утверждает истец, ни договор, ни приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", никакой другой нормативно-правовой акт не содержат информации, что значит "некорректное заполнение полей"; страховые медицинские организации под "некорректным заполнением полей" подразумевают отсутствие направления медицинской организации, к которой прикреплен пациент по территориальному признаку.

Истец ссылается на нормы части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", части 2 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ, из которого следует, что застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи", при этом, истец считает, что основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а "наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию", считая, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Также, истец указывает, что в ходе проверки, представителем СМО претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи, застрахованным лицам за проверенный период с января 2018 года по июль 2018 года не заявлялось.

Разрешая спор по существу суды, исследовав и оценив в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в дело доказательства, проанализировав условия заключенного договора с позиции статей 421, 431 Гражданского кодекса Российской Федерации, исходя из того, что оплата услуг без наличия направления для застрахованного, прикрепленного к другим МО, но пролеченного у истца, не допускается, так как, влечет за собой двойное финансирование за счет средств ОМС, что является финансовым нарушением, так как, одна и та же медицинская услуга оплачивается дважды за счет средств ОМС - по подушевому финансированию (в медицинскую организацию, где прикреплен гражданин) и за услугу истцу, установив, что ФГБУ "Поликлиника N 5" Управления делами Президента РФ не имеет прикрепленных в установленном порядке лиц, тогда как оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям возможна только при наличии направлений из этих организаций, учитывая, что установленная законодателем обязательность выдачи / предъявления направлений из медицинской организации по месту прикрепления гражданина для медицинского обслуживания по ОМС является одной из организационных мер объективно необходимых для обеспечения реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, указав, что истец при предъявлении счетов на протяжении всего спорного периода представлял в реестре счетов недостоверные сведения, которые послужили основанием для оплаты медицинской помощи, в том числе в порядке горизонтальных расчетов, то есть перераспределения денежных средств между истцом и медицинской организацией, прикрепившей к себе на обслуживание застрахованное лицо, в пользу истца, пришли к выводу, что отказ застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи медицинской организацией, подведомственной Управлению делами Президента РФ, к которой застрахованное лицо не прикреплено, является правомерным, в связи с чем в удовлетворении исковых требований отказали.

Между тем судами обеих инстанций не учтено следующее.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьей 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 1 статьи 11 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании пункта 2 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно пункту 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей тики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу части 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Указание судами на то, что в пункте 4.12.1 Территориальной программы на 2018 год, в пункте 2.2.1 Тарифного соглашения на 2018 год, в пункте 2.1 раздела 2 Положения о Порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение N 5 к Тарифному соглашению на 2018 год), установлен порядок оплаты медицинской помощи по горизонтальным расчетам, подлежит отклонению, поскольку указанное соглашение не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" установлено, что раздел "Способы оплаты медицинской помощи" содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются "медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

При этом включение ФГБУ "Поликлиника N 5" в "Перечень медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах" к Тарифному соглашению произведено в одностороннем порядке без согласования с истцом.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию" (статья 3 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункту 6 статье 39 Закона N 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

Согласно пункту 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н.

Приложением к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

При указанных обстоятельствах законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имелось.

Правоотношения сторон возникли из договора оказания услуг, названный договор действующий, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

При этом, как уже было указано выше, ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Положениями части 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Поскольку судами установлено, что истцом оказаны услуги в соответствии с условиями договора, доказательства иного в материалах дела отсутствуют, с учетом изложенного, нормы материального права судами применены неверно, а заявленное требование удовлетворению подлежало удовлетворению, в связи с чем обжалуемые решение и постановление подлежат отмене.

Комментарий к решению суда.

Перед тем как привести аргументы против такого решения суда рассмотрим Приложение № 5 к Тарифному соглашению на 2022 год от «30» декабря 2021 года «Положение о Порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы» (далее — Положение).

Согласно пункту 1.4 Положение о порядке оплаты применяется при оплате медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС и является составной частью Тарифного соглашения.

Согласно пункту 2.1 Положения оплата осуществляется по подушевому нормативу с включением расходов за единицу объема медицинской помощи при оказании медицинской помощи в иных медицинских организациях, включенных в утвержденный Тарифным соглашением перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и участвующих в расчетах за оказанную медицинскую помощь (далее - горизонтальные расчеты), согласно приложению № 1.2 к Тарифному соглашению

В соответствии с пунктом 2.4 Положения согласно Перечням МО Комиссией установлены следующие способы оплаты за оказанную первичную медико-санитарную, в том числе первичную специализированную медицинскую помощь:

2.4.1. В МО, входящих в Перечни МО приложений №№ 1.1, 1.2, 1.7 к Тарифному соглашению:

- за прикрепившихся лиц к МО – в рамках подушевого финансирования;

- за не прикрепившихся лиц к МО, получивших медицинскую помощь не по месту прикрепления (при наличии направления из МО, где пациент прикреплен) – в рамках горизонтальных расчетов.

Согласно пункту 2.5 Положения для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

С целью оптимизации системы горизонтальных расчетов между МО, входящими в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и финансируемыми по подушевым нормативам, установлен порядок учета направлений пациентов для получения первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях согласно Правилам файлового обмена.

Направления выдаются пациентам для получения плановой первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной медицинской помощи (консультативно-диагностической помощи), которая по объективным причинам не может быть оказана в МО по месту прикрепления пациентов.

Направление регистрируется в счете, формируемом МО, оказавшей пациенту, застрахованному по ОМС, плановую консультативно-диагностическую помощь.

За оказанную по договору с учреждениями ДШО/ШО медицинскую помощь в отделениях профилактики ДШО/ШО МО вместо направления в счете регистрируется договор.

За оказанные МО по договору с учреждением услуги вакцинопрофилактики, в счете вместо направления регистрируется договор.

Случаи оказания плановой консультативно-диагностической помощи без направления, оплате не подлежат.

Таким образом, в Москве установлен единый порядок межучрежденческих расчетов путем регистрации направлений и выставления счета страховой медицинской организации. Расчеты на основании договора допускаются только при оказании услуг ДШО/ШО и вакцинопрофилактики.

Рассмотрим аргументы против указанного ранее решения суда с учетом изменений нормативных правовых актов.

1. Истец указывает на право пациента на самостоятельное обращения гражданина в медицинскую организацию, без предъявления направления.

Комментарий.

Согласно части 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

При этом согласно части 4 указанной статьи для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Таким образом, гражданин может самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной медико-санитарной помощи только в экстренной или неотложной форме.

Согласно пункта 13 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н, выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом. Указанная норма приказа дублирует закон N 323-ФЗ.

Аналогичная норма содержится в пункте 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утв. Приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н (далее — приказ N 796н).

Согласно пункта 18 указанного Положения в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 настоящего Порядка, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию.

Согласно пункта 13 Положения, утв. приказом N 796н, для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

2. Заполняя колонку в реестре счетов, истец соблюдал требование технического регламента, о заполнении всех полей реестра счетов, указав наименование медицинской организации, к которой прикреплен пациент.

Комментарий.

Согласно подпункту 5 пункта 146 Правил ОМС счет на оплату медицинской помощи должен содержать сведения о виде медицинской помощи и способе оплаты медицинской помощи. Таким образом, в счете необходимо указать способ оплаты: за прикрепленное население, межучрежденческие расчеты, межтерриториальные расчеты.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что:

1) согласно закона N 326-ФЗ указание в счете способа оплаты необходимо для медико-экономического контроля;

2) согласно Правил ОМС сведения о способе оплаты, код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением должны содержаться в счете и реестре счета.

3. Указание судами на то, что в пункте 4.12.1 Территориальной программы на 2018 год, в пункте 2.2.1 Тарифного соглашения на 2018 год, в пункте 2.1 раздела 2 Положения о Порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение N 5 к Тарифному соглашению на 2018 год), установлен порядок оплаты медицинской помощи по горизонтальным расчетам, подлежит отклонению, поскольку указанное соглашение не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

Комментарий.

Согласно части 6 статьи 39 закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно части 2 статьи 30 закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением.

Согласно абзацу 9 подпункта 6 пункта 147 Правила ОМС реестр счета должен содержать сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, включая тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии).

Таким образом, оплата осуществляется на основании договора и тарифного соглашения, обязательного для всех участников ОМС в регионе.

Доступ ограничен

Доступ предоставляется авторизованным пользователям

См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу

Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям

См. подробную инструкцию по авторизации