Оформление направления для оказания плановой специализированной медико-санитарной помощи в системе ОМС

Статья
Борисов Дмитрий Александрович, к.э.н., Председатель Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций

Оказание специализированной медицинской помощи в системе ОМС без направления, выданного лечащим врачом по месту прикрепления

06 Июля 202227 403 зн.13 A43 740 руб.# 1556Выделить главное вкл выкл 102

Вопрос. Имеет ли право медицинская организация на коммерческом приёме выдать направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке в системе ОМС?

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 21 Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее – Положение № 543н) первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Из пункта 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ следует, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статье 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (пункт 2 статьи 70 Закона № 323-ФЗ).

ТФОМС трактует что лечащий врач, это врач медицинской организации, которую выбирает застрахованное лицо в соответствии с заявлением (к которой прикреплен застрахованный). Данное обстоятельство является обязательным условием для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме застрахованным лицам в медицинской организации по системе ОМС.

 

Содержание

1. Диспозиция норм права

2. Оформление направления медицинской организацией, не участвующей в системе ОМС

3. Оказание специализированной медицинской помощи в системе ОМС без направления, выданного лечащим врачом по месту прикрепления

 

Нормативные правовые и судебные акты

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

3. Приказ Минздрава России от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи"

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"

5. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

 

Общий вывод, который можно сделать из сложившейся практики состоит в том, что:

1. Органы власти, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации исходят из следующего:

1) законодательство регулирует оказание гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) в рамках программы государственных гарантий Минздравом утвержден порядок выбора, прикрепления к медицинской организации, участвующую в системе ОМС;

3) лечащий врач по месту прикрепления гражданина оформляет направление для первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме.

2. Имеется судебная практика, согласно которой:

1) направление может быть выдано любой организацией;

2) направление не является обязательным, гражданин может обратиться самостоятельно.

3. Право на оказание специализированной медицинской помощи без направления медицинской организации, участвующей в системе ОМС, с большой вероятностью придется отстаивать в суде, поскольку у органов власти имеется твердая установка по данному вопросу.

 

Доступ ограничен

Доступ предоставляется авторизованным пользователям

См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу

Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям

См. подробную инструкцию по авторизации