Материал обновлен 10.06.2026. Уменьшение объема средств ОМС, распределенных частной клинике в текущем году, в следующем году

Статья

Отказ в оплате счета, превышающего 1/12 годового объема, распределенного комиссией медицинской организации в системе ОМС

10 Июня 202636 780 зн.18 A44 670 руб.# 1550 Выделить главное вкл выкл 1570

Обновление материала, перейти к содержанию

10.06.2026. Добавлены вопрос 3 и раздел 6 "Обоснование Комиссией уменьшения объема средств ОМС, распределенных частной клинике в течение года"

21.02.2025. Добавлены вопрос 2 и раздел 5 "Выделение средств ОМС в текущем году в меньшем объеме по сравнению с предыдущим годом"

Вопрос 1. Наша медицинская организация работает в системе обязательного медицинского страхования. В настоящее время актуальными для нас являются следующие проблемы:

1) комиссия по разработке территориальной программы ОМС своим решением уменьшает годовой объем выделенной медицинской помощи и просит подписать дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (письмо прилагаю).

2) ТФОМС не принимает к оплате реестры-счетов за месяц, превышающий 1/12 годового объема выделенной медицинской помощи с указанием кода дефекта / нарушения 1.6.3 (предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании).

Вопросы. Правомерны ли действия комиссии и ТФОМС? Какой путь правовой защиты лучше?

Письмо ТФОМС. О решении комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Руководителям медицинских организаций (по списку).

Сообщаю Вам, что 28.04.2022 состоялось заседание комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – комиссия), на котором рассмотрены вопросы перераспределения плановых объемов бесплатного оказания застрахованным лицам ... области медицинской помощи на 2022 год по результатам анализа их фактического исполнения по итогам I квартала 2022 г. и сведений медицинских организаций об ожидаемом исполнении плановых показателей по итогам 2022 года.

Комиссией принято решение о внесении изменений в распределение плановых объемов медицинской помощи на 2022 год в соответствии с приложением к настоящему письму.

В связи с вышеизложенным, руководителю медицинской организации необходимо обеспечить подписание и предоставление в кадрово-юридический отдел территориального фонда обязательного медицинского страхования ... области дополнительного соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н, с приложением №1, сформированным в соответствии с установленными плановыми объемными показателями.

Вопрос 2. Просим Вас предоставить информацию, как и согласно каких нормативных документов распределяют объемы медицинской помощи медицинским организациям, работающих в системе ОМС. А также, правомерно ли выделение объема на оказание медицинской помощи по ОМС на 2025 год меньше выделенного и выполненного объема медицинской организацией за 2024 год?

Ответ на вопрос 2. Из данного вопроса можно выделить два вопроса:

2.1) какими нормативными правовыми актами урегулировано распределение объемов медицинской помощи в системе ОМС?

2.2) правомерно ли выделение на 2025 год объема меньшего чем объем, выполненный медицинской организацией в 2024 году?

Вопрос 3. 01.06.2026 решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС по _ области были значительно уменьшены плановые объемы медицинской помощи на 2026 год в условиях дневного и круглосуточного стационаров для ООО "_". Уменьшение планового годового объема составило 15 946,0 тыс. рублей. Объяснения причин этого не последовало.

Медицинская помощь, оплачиваемая по подушевому нормативу, осталась без изменений (3 556,8 тыс. рублей в год), сумма дифференцированного подушевого норматива также не изменилась — 50,0 рублей на одного человека.

Наша медицинская организация работает в системе ОМС с 2016 года, на сегодняшний день имеем три терапевтических участка с общей численностью прикрепленного населения 5 223 человек.

Медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного и круглосуточного стационаров, пользуется большим спросом, имеется очередность при планировании госпитализации в стационар дневного пребывания. Потребность в объемах обусловлена наличием современного оборудования и опытных специалистов, что позволяет выполнять достаточный и качественный объем работы по оказанию медицинской помощи для населения.

За 4 месяца текущего года выполнение плана составило:

1) в условиях круглосуточного стационара:

- по объемным показателям - на 97%,

-по стоимости - на 96,3%,

2) в условиях дневного стационара:

- по объемным показателям - на 115,7 %,

- по стоимости - на 110,9%.

С учетом предварительных данных выполнения плана за 5 месяцев текущего года наша медицинская организация уже выполнила годовой план по круглосуточному стационару, по дневному стационару осталось 106 случаев лечения.

Значительное снижение объемов нарушает прав граждан, имеющих право выбора медицинской организации при получении плановой медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, а также имеет негативные последствия для клиники, в том числе невыполнение обязательств работодателя перед сотрудниками медицинской организации по оплате труда, невыполнение обязательств по заключенным договорам (содержание медицинской организации).

04.06.2026 мы направили письмо в Прокуратуру _ области с просьбой провести проверку обоснованности такого решения комиссии, и готовим обращение к Губернатору _ области, в Министерство здравоохранения _ области и в ТФОМС _ области с приложением собираемых подписей неравнодушных пациентов нашей клиники.

Просим оказать содействие в решении сложившейся ситуации, направив обращение от имени ассоциации в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Ответ на вопрос 3 см. раздел 6.

Содержание

1. Полномочия комиссии по распределению или перераспределению объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи

2. Подписание дополнительного соглашение к Договору на оказание и оплату медицинской помощи в связи с уменьшением объема средств ОМС

3. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

4. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями

5. Выделение средств ОМС в текущем году в меньшем объеме по сравнению с предыдущим годом

6. Обоснование Комиссией уменьшения объема средств ОМС, распределенных частной клинике в течение года

Перечень нормативных правовых актов

1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

2. Приказ Минздрава России от 21.08.2025 N 496н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

3. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"

4. Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

5. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (утратил силу)

6. "Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании", утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024

Доступ ограничен

Доступ предоставляется авторизованным пользователям

См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу

Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям

См. подробную инструкцию по авторизации