Статья
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образовании
Комментарии к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 N 736, сравнение с Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006
22 Июля 2024407 863 зн.203 A46 000 руб.# 1667Выделить главное вкл выкл 3784
Обновление материала
22.07.2024. Добавлены вопрос 2 и раздел 9.1. Выдача лечащим врачом письменного медицинского заключения о заболевании (состоянии) пациента или письменных рекомендаций пациенту
17.04.2024. Добавлен раздел 28. Ответы Минздрава на обращения, поступающие в связи с утверждением Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг
06.04.2024. Добавлены:
- вопрос 1. О перечне обследований, которые необходимо предоставить вместе с направлением для плановой госпитализации
- раздел 3.1. Порядок плановой госпитализации пациентов
- раздел 3.2. Перечень обследований, обязательных для плановой госпитализации
- раздел 3.3. Обязательные обследования в процессе предоставления платных медицинских услуг28.03.2024. Добавлены:
- раздел 2.2. Разъяснение Минздрава по вопросу направления на рентген, КТ и МРТ в конкретную клинику
- раздел 8.1. Разъяснения Минздрава по вопросу оказания медицинских услуг анонимно
- раздел 8.2. Разъяснения Минздрава по вопросу необходимости предъявления пациентом СНИЛС01.03.2024. Добавлен раздел 27. Компенсация пациентом фактических расходов медицинской организации в случае отказа пациента от договора
29.02.2024. Добавлен раздел 16.1. Анализ формы договора оказания платных медицинских услуг, утвержденной Распоряжением Департамента здравоохранения города Москвы от 16.01.2024 N 72-р
26.09.2023. Добавлен раздел 26. Ограничение права пациента на ведение аудио- видеозаписи врачебного приема в договоре и правилах внутреннего распорядка
13.09.2023. Добавлен раздел 2.1. Оформления врачом-ультразвуковой диагностики направления на УЗИ
- обновлен раздел 15. Приведение прейскуранта в соответствие с номенклатурой медицинских услуг, в части услуг УЗИ и офтальмологии (см. Обращение 3)12.09.2023. Добавлен раздел 25. Предоставление медицинским работником при трудоустройстве оригиналов документов об образовании и квалификации, сертификата или свидетельства об аккредитации
07.09.2023. Добавлен раздел 24. Уведомление пациента о необходимости соблюдения указаний (рекомендаций) лечащего врача, режима лечения и правил поведения в медицинской организации
05.09.2023. Добавлен раздел 23. Практические аспекты предоставления информации о методах осуществления вмешательств, рисках, последствиях и ожидаемых результатах
31.08.2023. Обновлен раздел 4. Наличие сайта и адреса электронной почты у медицинской организации
- добавлен раздел 21. Информация предоставляемая пациенту о медицинских изделиях, применяемых в процессе оказания медицинской помощи
- добавлен раздел 22. Письменное согласие потребителя на отклонение от стандарта оказания медицинской помощи01.08.2023. Добавлены:
- раздел 18. Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие статус законного представителя, адрес места жительства;
- раздел 19. Оформление договора предоставления платных медицинских услуг иностранному гражданину
- раздел 20. Сроки ожидания, оказания (предоставления) платных медицинских услуг07.07.2023. Добавлен раздел 17. Применение критериев качества оказания медицинской помощи для оценки качества платных медицинских услуг
23.06.2023. Добавлен раздел 16. Образцы документов: договор, дополнительное соглашение (смета) и акт
Вопрос 1. Порошу дать краткий комментарий по вопросу, возникшему в нашей организации в связи с расширением спектра оперативных вмешательств:
1. Существует ли Федеральный регламентирующий документ, который описывает правила подготовки к оперативным вмешательствам, включая перечень анализов и инструментальных исследований? В качестве примера к письму прилагаю Приказ №240 от 21.04.2016 МЗ Мурманской области "Об утверждении объемов обследования на догоспитальном этапе при направлении на плановую госпитализацию".
2. Возможно ли создать локальный нормативный документ, регламентирующий подготовку к оперативному лечению по конкретным видам вмешательств в организации, если в остальных нормативных документах (стандартах / клинических рекомендациях / порядках) особых указаний по этому этапу лечения нет? Будет ли такой документ иметь юридическую силу в спорных ситуациях?
Ответ на вопрос 1.1. Существует ли нормативный правовой акт, принятый федеральным органом власти, устанавливающий перечень обследований, которые необходимо предоставить вместе с направлением для плановой госпитализации?
Автору такой нормативный правовой акт обнаружить не удалось.
Ответ на вопрос 1.2. Возможно ли создать локальный нормативный документ, регламентирующий подготовку к оперативному лечению по конкретным видам вмешательств в организации, если в остальных нормативных документах (стандартах / клинических рекомендациях / порядках) особых указаний по этому этапу лечения нет? Будет ли такой документ иметь юридическую силу в спорных ситуациях?
Такой локальный акт создать можно, но он не будет иметь юридической силы в отношениях с пациентами, за исключением случаев, прямо указанных в нормативных правовых актах.
Дополнительно см. разделы 3.1 - 3.3.
Вопрос 2. В каких случаях врач в конце приема должен выдавать письменное заключение или рекомендации пациенту?
Ответ на вопрос 2 см. в разделе 9.1.
Содержание
2. Предоставление платных медицинских услуг при самостоятельном обращении гражданина
2.1 Оформления врачом-ультразвуковой диагностики направления на УЗИ
2.2 Разъяснение Минздрава по вопросу направления на рентген, КТ и МРТ в конкретную клинику
3. Обязательность положений, стандартов, клинических рекомендаций и номенклатуры медицинских услуг
3.1 Порядок плановой госпитализации пациентов
3.2 Перечень обследований, обязательных для плановой госпитализации
3.3 Обязательные обследования в процессе предоставления платных медицинских услуг
4. Наличие сайта и адреса электронной почты у медицинской организации
5. Информация об исполнителе и предоставляемых им платных медицинских услугах
6. Информация о временном приостановлении деятельности медицинской организации
7. Порядок заключения договора оказания платных медицинских услуг
8. Идентификация личности пациента и оказание платных медицинских услуг анонимно
8.1 Разъяснения Минздрава по вопросу оказания медицинских услуг анонимно
8.2 Разъяснения Минздрава по вопросу необходимости предъявления пациентом СНИЛС
10. Срок хранения договора оказания платных медицинских услуг
12. Заключение договора оказания медицинских услуг дистанционным способом
13. Процедура подключения к ЕСИА для идентификации пациента
14. Подписание согласия (акцепта, договора) пациентом простой электронной подписью
15. Приведение прейскуранта в соответствие с номенклатурой медицинских услуг
16. Образцы документов: договор, дополнительное соглашение (смета) и акт
19. Оформление договора предоставления платных медицинских услуг иностранному гражданину
20. Сроки ожидания, оказания (предоставления) платных медицинских услуг
22. Письменное согласие потребителя на отклонение от стандарта оказания медицинской помощи
Перечень нормативных правовых актов
1. "Семейный кодекс Российской Федерации" от 29.12.1995 N 223-ФЗ
2. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.1996 N 14-ФЗ
3. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ
4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
5. Федеральный закон от 01.06.2005 N 53-ФЗ "О государственном языке Российской Федерации"
6. Федеральный закон от 22.10.2004 N 125-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации"
7. Федеральный закон от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"
8. Федеральный закон от 31.05.2002 N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации"
9. Федеральный закон от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния"
10. Закон РФ от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах"
11. Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей"
12. Закон РФ от 25.10.1991 N 1807-1 "О языках народов Российской Федерации"
13. Указ Президента РФ от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации"
14. Решение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 02.04.2019 N 53 "О классификаторе видов документов, удостоверяющих личность"
15. Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006"
16. Постановление Правительства РФ от 09.02.2022 N 140 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения"
17. Постановление Правительства РФ от 06.03.2013 N 186 "Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации"
18. Постановление Правительства РФ от 25.01.2013 N 33 "Об использовании простой электронной подписи при оказании государственных и муниципальных услуг"
19. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг"
20. Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 N 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих"
21. Постановление Правительства РФ от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации"
22. Постановление Правительства РФ от 09.04.2001 N 274 "О предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации"
23. Постановление Правительства РФ от 08.07.1997 N 828 "Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации"
24. Постановление Правительства РФ от 17.07.1995 N 713 "Об утверждении Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и перечня лиц, ответственных за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации"
25. Приказ Минздрава России от 12.11.2021 N 1051н "Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства"
26. Приказ Минздрава России от 12.11.2021 N 1050н "Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента"
27. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
28. Приказ Минздрава России от 14.09.2020 N 972н "Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений"
29. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 789н "Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них"
30. Приказ Минздрава России от 09.06.2020 N 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований"
31. Приказ Минздрава России от 08.06.2020 N 557н "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований"
32. Приказ Минздрава России от 07.03.2018 N 92н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям"
33. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"
34. Приказ Минздрава России от 07.10.2015 N 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование"
35. Приказ Минздрава России от 30.12.2014 N 956н "Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
36. Приказ Минздрава России от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи"
37. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 924н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "дерматовенерология"
38. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"
39. Приказ Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология"
40. Приказ Росархива от 20.12.2019 N 236 "Об утверждении Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков их хранения"
42. Приказ МВД России от 16.11.2020 N 773 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации"
43. Приказ МВД России от 05.10.2020 N 695 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче патентов для осуществления иностранными гражданами и лицами без гражданства трудовой деятельности на территории Российской Федерации"
44. Приказ ФНС России от 31.08.2020 N ЕД-7-14/617@ "Об утверждении форм и требований к оформлению документов, представляемых в регистрирующий орган при государственной регистрации юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и крестьянских (фермерских) хозяйств"
45. Приказ Минтруда России от 30.12.2020 N 979н "Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных учреждений медико-социальной экспертизы"
46. Постановление Правительства Москвы от 29.12.2022 N 3044-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов"
47. Письмо Минздрава России от 04.07.2018 N 17-2/10/2-4323 "О применении Приказа Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"
1. Общие положения
С 01.09.2023 вступает в силу Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006" (далее — правила N 736, правила N 1006).
В правилах N 736 включен пункт 3:
Понятие "потребитель" применяется также в значении, установленном Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей".
Комментарий. Согласно части 8 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей".
В правилах N 736 пункт 4 (в правилах N 1006 пункт 3) изложен в новой редакции:
Правила N 736 пункт 4. Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.
Правила N 1006 пункт 3. Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке.
Комментарий. В случае привлечения соисполнителя к договору предоставления платных медицинских услуг (например, получение оплаты за лабораторную диагностику от пациента при отсутствии в лицензии работ (услуг) по клинической лабораторной диагностике, забор анализов и передача их в стороннюю лабораторию) налоговые органы и Рсоздравнадзор, в т. ч. ссылаясь на данный пункт, не считали данные услуги медицинскими, а относили их к посредническим.
Из Правил N 736 исключен пункт (см. пункт 33 Правил N 1006), согласно которому контроль за соблюдением настоящих Правил осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках установленных полномочий. НАМО в предлагало исключить данный пункт в связи с дублированием полномочий по контролю за платными услугами со стороны Роспотребнадзора и Росздравнадзора в рамках лицензионного контроля см. https://www.np-med.ru/article/1344/#r1
2. Предоставление платных медицинских услуг при самостоятельном обращении гражданина
Подпунктом «г» пункта 8 Правил N 736 (подпунктом «г» пункта 7 Правил N 1006) предусмотрено, что медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.
Комментарий. В новых правилах редакция данной нормы не изменилась. Однако на практике возникают вопросы, связанные с ее применением.
Рассмотрим случай из практики. Пациентка обратилась за оказанием платной медицинской услуги УЗИ в медицинскую организацию. После проведения исследования, проявив онкологическую настороженность, в связи с подозрением на наличие злокачественного образования ее направили в онкоцентр. В онкоцентре провели аналогичную диагностику и наличие злокачественного образования не подтвердили. Пациентка обратилась в ТУ Росздравнадзора с жалобой. Указала, что результаты исследований в медицинской организации и онкоцентре не сходятся. Поскольку пациенткой были потрачены время и деньги, то она потребовала возврата денежных средств за некачественную медуслугу. К обращению пациентка приложила копию протокола УЗИ.
Росздравнадзор запросил медицинскую документацию. Медицинская организация сообщила, что обращение пациентки рассмотрено на заседании врачебной комиссии, жалоба признана необоснованной, медицинская помощь оказана своевременно в полном объеме. Вместе с тем, на основании претензии пациентке были возвращены деньги в полном объеме.
В результате анализа материалов обращения пациентки, рассмотрения предоставленной медицинской организацией документации Роздравнадзором установлено, что при оформлении медицинской документации допускалось осуществление деятельности с нарушением требований пунктов 14, 19, 20 Правил проведения ультразвуковых исследований, утв. приказом Минздрава России от 08.06.2020 N 557н.
УЗИ проведено пациентке без направления от лечащего врача (1), в протоколе исследования не указано (2): время проведения исследования, пол (м/ж), дата рождения (дд/мм/гггг), номер медицинской карты пациента, название УЗ диагностической системы, тип датчика с указанием диапазона частот и др.
Кроме того, не выполнено требование пункта 30 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, согласно которому исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации.
В результате проверки по жалобе пациентки Росздравнадзор объявил медицинской организации предостережение.
Комментарий автора. В отношении содержания протокола исследования, предусмотренного Правилами проведения ультразвуковых исследований, утв. Приказом Минздрава России от 08.06.2020 N 557н, претензии Росздравнадзора обоснованны.
Аналогичные требования предусмотрены Правилами проведения рентгенологических исследований, утв. Приказом Минздрава России от 09.06.2020 N 560н.
Вопрос обязательности наличия направления лечащего врача будет рассмотрен далее.
Руководитель ТУ Росздравнадзора объявил предостережение медицинской организации в связи с проведением ультразвукового исследования пациентке, самостоятельно обратившейся для оказания платных медицинских услуг (без направления лечащего врача).
Таким образом, руководитель ТУ, ссылаясь на пункт 14 Правил проведения ультразвуковых исследований, утв. Приказом Минздрава России от 08.06.2020 N 557н, полагает, что указанные платные медицинские услуги допустимо оказывать только при наличии направления, т. е. по назначению лечащего врача (см. пункт 9 указанных правил), выбранного пациентом в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - закон N 323-ФЗ).
Вместе с тем, статьей 21 закона N 323-ФЗ предусмотрены случаи и порядок выбора медицинской организации и врача при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно части 3 указанной статьи оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
В части 4 указанной статьи уточняется, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно части 5 указанной статьи медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.
Например, согласно пункта 13 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утв. Приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н, для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.
При оказании специализированной медицинской помощи в экстренной форме время от момента доставки пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи в медицинскую организацию или от момента самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию до установления предварительного диагноза не должно превышать 1 час.
Согласно пункта 14 указанного положения в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, определение медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи стационарно, предусмотренных подпунктом "а" пункта 9 настоящего Положения (помощь в экстренной форме), осуществляется врачом-специалистом (врачами-специалистами) данной медицинской организации с оформлением записи в учетной документации медицинской организации и медицинской документации пациента.
Таким образом, при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи самостоятельное обращение гражданина (без направления лечащего врача) возможно для получения медицинской помощи только в экстренной или неотложной форме.
При этом согласно пункта 4 части 5 статьи 84 закона N 323-ФЗ, подпункта «г» пункта 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги при самостоятельном обращении пациента за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 закона N 323-ФЗ.
Исходя из проведенного анализа, направшиваются выводы:
1. Наличие направления, предусмотренного:
- пунктами 9, 11-14 Правил проведения ультразвуковых исследований, утв. Приказом Минздрава России от 08.06.2020 N 557н,
- пунктами 9, 11, 13-15 Правил проведения рентгенологических исследований, утв. Приказом Минздрава России от 09.06.2020 N 560н,
не является обязательным условием для предоставления платных медицинских услуг.
2. Медицинские организации не вправе отказать пациенту в предоставлении платных медицинских услуг при самостоятельном обращении (без направления от лечащего врача).
Вместе с тем, НАМО обратилась за разъяснениями в Минздрав, задав два вопроса:
1. Является ли наличие направления лечащего врача, выбранного пациентом в соответствии со статьей 21 закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий, обязательным условием для предоставления указанных платных медицинских услуг?
2. Могут ли медицинские организации отказать пациенту в предоставлении платных медицинских услуг при самостоятельном обращении без указанного выше направления?
В своем ответе от 21.04.2023 Минздрав подтвердил обязательность наличия направления, сославшись на Решение Верховного суда РФ от 14.04.2023 по делу № АКПИ23-158. На вопрос об отказе пациенту без направления Минздрав не ответил.
Рассмотрим решение Верховного суда от 12.04.2023 по делу № АКПИ23-158
ВС отказал в удовлетворении административного искового заявления о признании не действующими в части пункта 9, абзаца второго пункта 11, пунктов 13, 14 Правил проведения ультразвуковых исследований, утв. приказом Минздрава России от 08.06.2020 N 557н.
Суд установил, что приказом Минздрава России от 08.06.2020 N (далее - Приказ) утверждены Правила проведения ультразвуковых исследований (далее - Правила).
Правилами установлено, что ультразвуковые исследования (далее - УЗИ) проводятся по назначению лечащего врача либо фельдшера, акушерки в случае возложения на них отдельных функций лечащего врача с учетом права пациента на выбор медицинской организации (пункт 9).
Для проведения ультразвуковых исследований в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и медицинской помощи при санаторно-курортном лечении при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) оформляет направление на ультразвуковое исследование (далее - направление) в виде документа на бумажном носителе, которое заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью и печатью лечащего врача (фельдшера, акушерки), и (или) с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача (фельдшера, акушерки) (абзацы первый и второй пункта 11).
Направление, выданное для проведения ультразвукового исследования в другой медицинской организации, помимо сведений, указанных в пункте 12 Правил, содержит: наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для проведения ультразвукового исследования; контактный телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии) лечащего врача (фельдшера, акушерки) (пункт 13).
Ультразвуковое исследование проводится на основании направления или записи в листе назначений (пункт 14).
Истец обратилась в Верховный Суд РФ о признании не действующими: пункта 9, абзаца второго пункта 11 и пункта 14 Правил в той мере, в которой они запрещают проводить отдельную платную медицинскую услугу - ультразвуковое исследование без получения иной медицинской услуги - консультации врача-специалиста (лечащего врача), в рамках которой оформляется направление на УЗИ (1), при наличии соответствующей выписки из медицинских документов, содержащей данные, перечисленные в пункте 12 этих правил, в отношении платных медицинских услуг, оказываемых в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в плановой форме, в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию; пункта 13 Правил в той мере, в которой он запрещает проводить отдельную платную медицинскую услугу - УЗИ без получения иной медицинской услуги - консультации врача-специалиста (лечащего врача), в рамках которой оформляется направление на УЗИ, в отношении платных медицинских услуг, оказываемых в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в плановой форме, в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.
Административный истец полагает, что указанные нормы не соответствуют (1) части 4 статьи 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан), пунктам 2, 3 статьи 16 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее - Закон о защите прав потребителей), пункту 5 части 1 статьи 15 Федерального закона от 26 июля 2006 г. № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (далее - Закон о защите конкуренции), пунктам 10 и 20 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 (далее - Правила предоставления платных медицинских услуг), поскольку запрещают (2) медицинским организациям без направления лечащего врача, оформленного в соответствии с требованиями Правил, оказывать платные медицинские услуги по выбору пациента (3), в том числе при наличии выписки из медицинских документов с необходимыми данными. Это нарушает право пациента (4) на получение платных медицинских услуг в виде осуществления отдельных медицинских вмешательств и обусловливает приобретение одной платной медицинской услуги - УЗИ обязательным приобретением иной медицинской услуги - консультации врача-специалиста (5) (лечащего врача). Пункт 13 Правил устанавливает в качестве требования к содержанию направления указание наименования медицинской организации, в которую направляется пациент для проведения УЗИ, что, по мнению административного истца, ограничивает право пациента, желающего произвести такое исследование платно, на выбор медицинской организации (6).
В обоснование требований Истец отметила, что частной медицинской организацией ей было отказано в предоставлении медицинской услуги УЗИ в связи с необходимостью получения направления. Предоставленное заключение лечащего врача, в котором ей было рекомендовано проведение этой медицинской услуги, не принято медицинской организацией со ссылкой на отсутствие в нем данных, предусмотренных Правилами, в частности, наименования организации, куда направляется пациент для проведения исследования.
Верховный Суд Российской Федерации не находит оснований для удовлетворения административного искового заявления.
Минздрав России самостоятельно принимает правила проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований (пункт 1, подпункт 5.2.481 пункта 5.2 Положения, утв. постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 N 608).
Оспариваемый в части нормативный правовой акт принят уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (1) при реализации требований федерального закона с соблюдением формы и порядка введения в действие (2, зарегистрирован в Минюсте, опубликован).
Доводы административного истца о несоответствии оспариваемых положений части 4 статьи 84 Закона об основах охраны здоровья граждан, пунктам 10 и 20 Правил предоставления платных медицинских услуг лишены правовых оснований.
Одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи, которые обеспечиваются в том числе возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с указанным законом (пункт 6 статьи 4, пункт 3 статьи 10).
Согласно части 2 статьи 19 этого закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Согласно части 3 статьи 21 Закона об основах охраны здоровья граждан оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача- специалиста;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 этой статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача (часть 4 поименованной статьи).
Положения пункта 9, абзаца второго пункта 11 и пункта 14 Правил, предусматривающие проведение ультразвукового исследования в медицинской организации (с учетом права пациента на выбор медицинской организации), в том числе в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, по назначению лечащего врача либо фельдшера, акушерки на основании записи в листе назначений или направления на бумажном носителе или в форме электронного документа в зависимости от вида и условий оказания медицинской помощи соответствуют приведенным и иным требованиям Закона об основах охраны здоровья граждан.
В статье 84 названного закона закреплено, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (часть 1). Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4).
В свою очередь, при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи (часть 3 статьи 84).
Аналогичные положения закреплены в пунктах 9 и 10 Правил предоставления платных медицинских услуг, устанавливающих порядок и условия предоставления медицинскими организациями гражданам платных медицинских услуг.
Оспариваемые правила устанавливают порядок организации и проведения ультразвуковых исследований в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на основании лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по ультразвуковой диагностике (пункт 1).
Ультразвуковые исследования проводятся врачом ультразвуковой диагностики. Решение о возможности проведения ультразвукового исследования и конкретного метода (методов) принимает врач ультразвуковой диагностики с учетом обоснованности назначения, наличия медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению ультразвукового исследования, риска осложнений (пункты 10, 15 Правил).
Применяемые во взаимосвязи с изложенными пунктами Правил пункт 9, абзац второй пункта 11 и пункт 14 Правил не устанавливают каких-либо обязанностей либо обременений для пациентов, а закрепляют обязанность лечащего врача (фельдшера, акушерки) по оформлению соответствующим образом направления на ультразвуковое исследование, требования к содержанию которого предусмотрены пунктами 12 и 13 этих правил, что согласуется с приведенными выше законоположениями.
При этом пункт 9 Правил содержит отсылку к статье 21 Закона об основах охраны здоровья граждан, которая регулирует выбор врача и медицинской организации.
Следовательно, оспариваемые нормы Правил не могут рассматриваться как нарушающие права пациентов, в том числе административного истца.
Ссылка административного истца на возможность проведения ультразвукового исследования при самостоятельном обращении пациента за получением платной медицинской услуги в целях проведения диагностики без направления лечащего врача либо на основании выписки из медицинских документов, которая содержит данные, перечисленные в пункте 12 Правил, не являющейся, по своей сути, направлением, основана на неправильном толковании норм материального права.
Несостоятельными являются также доводы административного истца о несоответствии оспариваемых нормативных положений пунктам 2, 3 статьи 16 Закона о защите прав потребителей, касающимся недействительности условий договора, ущемляющих права потребителя, так как оспариваемые пункты Правил не связаны с регулированием условий каких-либо договоров граждан с медицинскими организациями, а приведенные законоположения, в свою очередь, не определяют правила проведения ультразвуковых исследований.
Кроме того, к отношениям, возникающим из договоров об оказании отдельных видов услуг с участием потребителей, урегулированным специальным законом, которым в данном случае является Закон об основах охраны здоровья граждан, Закон о защите прав потребителей применяется в своей общей части, не урегулированной специальным законом (статьи 39, 39 данного закона).
Доводы административного истца о противоречии оспариваемых положений пункту 5 части 1 статьи 15 Закона о защите конкуренции запрещающему установление для приобретателей товаров ограничений выбора хозяйствующих субъектов, которые предоставляют такие товары, несостоятельны, поскольку указанный закон имеет иной предмет регулирования, не устанавливает права и обязанности сторон договора оказания платных медицинских услуг.
Согласно абзацу третьему пункта 2 Правил предоставления платных медицинских услуг потребителем является физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Закона об основах охраны здоровья граждан
При этом пункт 9, абзац второй пункта 11, пункты 13 и 14 Правил в оспариваемой части не содержат предписаний, которые по своему содержанию противоречат пунктам 10 и 20 Правил предоставления платных медицинских услуг.
Пункт 13 Правил, устанавливая необходимость указания в направлении наименования медицинской организации, куда направляется пациент для проведения УЗИ, не исключает возможности внесения в направление изменений в этой части и не ограничивает право пациента на выбор медицинской организации, где он планирует получить платную медицинскую услугу УЗИ, как на стадии получения направления, так и в случае изменения выбора вследствие не зависящих от него причин.
Какого-либо федерального закона или иного нормативного правового акта большей юридической силы в отношении оспариваемого нормативного правового акта, который устанавливал бы иной порядок проведения ультразвуковых исследований, не имеется.
Оспариваемые положения Правил отвечают требованиям правовой определенности и не возлагают на пациентов обязанности получения дополнительных медицинских услуг, не связанных с ультразвуковой диагностикой.
Как следует из содержания административного искового заявления, требование административного истца фактически основано на несогласии с действиями и решениями конкретной медицинской организации по исполнению договора на предоставление платных медицинских услуг, проверка которых не входит в предмет настоящего административного дела.
При изложенных обстоятельствах суд приходит к выводу, что оспариваемые нормативные положения соответствуют нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, не нарушают и не ограничивают прав административного истца в упоминаемых им аспектах.
Справка.
Пунктом 8 Правил проведения лабораторных исследований, утв. приказом Минздрава России от 18.05.2021 N 464н "Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований", предусмотрено, что лабораторное исследование может проводиться при самостоятельном обращении пациента без оформления направления в рамках оказания платных медицинских услуг.
Вопрос.
Частные МЦ нашего города в большинстве случаев проводят УЗИ без направления от специалиста. Получается, что теперь пациенты не смогут сделать УЗИ за плату без направления врача из государственной поликлиники? Какие есть выходы из данной ситуации?
Ответ.
Требование о наличии направления от лечащего врача (например, терапевта, гинеколога и т.п.) — не обязательно из государственной поликлиники (можно из частной) — на УЗИ, рентген (КТ, МРТ) не связано с новым постановлением по платным услугам.
Наличие направления предусмотрено в Правилах проведения исследований (УЗИ приказ МЗ от 08.06.2020 N 557н, рентген — от 09.06.2020 N 560н), на которые пока мало кто обращает внимание.
Правила проведения исследований обязательны в силу того, что они зарегистрированы Минюстом, а также в силу подпункта «а» пункта 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утв. постановлением Правительства от 01.06.2021 N 852.
Весной 2023 года пациентка, которой в частной клинике отказали в УЗИ без направления, попыталась оспорить в Верховном суде указанные правила в части обязательности направления. Верховный суд ей отказал, указав, что приказы соответствуют закону, а то, что ей отказали в услуге без направления, - в рамках данного дела рассмотрению не подлежит
Верховный суд РФ не увидел противоречия между правилами исследований и нормами закона N 323-ФЗ о праве пациента на: 1) самостоятельное обращение, 2) просьбу оказать отдельные услуги из стандарта.
У медицинской организации существует три варианта действий:
1) оказывать услуги УЗИ и рентгена, как раньше, без направлений;
2) отказывать пациентам без направлений.
Следует иметь ввиду, что направление предусматривает поле «медицинская организация, в которую направляется пациент», см. пункт 13 Правил УЗИ, утв. приказом МЗ от 08.06.2020 N 557н, в противном случае направление может быть признано не применимым для оказания услуг УЗИ или рентгена в организации, не указанной в направлении;
3) оформлять направления самим.
Для пациента это может вызвать увеличение цены. Даже если в частной клинике, куда пришел пациент на УЗИ, есть врачи, которые могут выдать направление, то имеется несколько нюансов:
во-первых, какой врач будет выдавать направление: терапевт или более узкий специалист (вряд ли гинеколог вправе выдавать направление на УЗИ печени). Таким образом, лечащий врач должен быть по профилю, например, по гинекологии направление должен давать гинеколог, а не хирург, конечно может и терапевт, но не во всякой частной клинике есть терапевты. Если клиника профильная, например, по гинекологии, то врачи-гинекологи есть, они могут дать направление на УЗИ по гинекологии. Если пациенту необходимо узи почек, то нужно направление от уролога и т.п.;
во-вторых, для выдачи направления врачу необходимо оформить полноценный прием в медицинской карте, записи которой надо передать в ЕГИСЗ в течение 1 рабочего дня, включая сбор анамнеза, жалоб, постановку диагноза, назначение лечения (консультаций, исследований, лекарственных средств) с учетом стандартов, клинических рекомендаций и т.п. и нести за это ответственность. Правилами предоставления платных услуг, утв. ПП 736, предусмотрено, что если по данному диагнозу имеется стандарт лечения, а у пациента имеются средства из всего указанного в стандарте только на УЗИ, то врач должен взять у пациента письменный отказ от остальных вмешательств из стандарта;
в-третьих, кто будет оплачивать дополнительный прием врача, оформляющего направление: либо цена УЗИ для пациента вырастет, либо вырастут расходы медицинского центра. Таким образом, выдавать направления формально "для галочки" может быть чревато последствиями для клиники, а полноценная консультация стоит денег.
Отдельно стоит отметить, что в ПП 736 внесены изменения об обязательности положений, порядков, клинических рекомендаций, стандартов (ранее были только стандарты), при этом правила проведения исследований (УЗИ, рентгент, лабораторные — по закону N 323-ФЗ это отдельный вид документов) в ПП 736 по прежнему не попали. Однако, это не мешает надзорным органам и судам требовать их исполнения при оказании платных услуг.
2.1 Оформления врачом-ультразвуковой диагностики направления на УЗИ
Вопрос. Прошу дать разъяснения в отношении применения приказа Минздрава России от 08.06.2020 N 557н "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований" (далее — Правила, приказ N 557н).
В соответствии с п. 4, п. 9 и п. 10 Правил ультразвуковые исследования проводятся врачом ультразвуковой диагностики по назначению лечащего врача либо фельдшера, акушерки в случае возложения на них отдельных функций лечащего врача с учетом права пациента на выбор медицинской организации при наличии медицинских показаний при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, скорой (в том числе скорой специализированной) медицинской помощи, медицинской помощи при санаторно-курортном лечении.
В соответствии с пп. 15 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — закон N 323-ФЗ) лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.
Из положений ст. 70 закона N 323-ФЗ следует, что лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача, организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей.
При этом п. 10 Правил прямо предусматривает, что решение о возможности проведения ультразвукового исследования и конкретного метода (методов) принимает врач ультразвуковой диагностики с учетом обоснованности назначения, наличия медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению ультразвукового исследования, риска осложнений.
Номенклатура медицинских услуг, утв. Приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (далее — Номенклатура, приказ N 804н), помимо различных видов ультразвуковых исследований, классифицируемых исходя из исследуемой анатомо-функциональной области, также предусматривает услугу с кодом B01.052.001 «Осмотр (консультация) врача ультразвуковой диагностики».
В связи с вышеизложенным, прошу разъяснить:
- имеет ли право врач ультразвуковой диагностики в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи на первичном приеме пациента с учетом его жалоб, состояния здоровья, установленных в ходе осмотра (консультации) показаний и (или) противопоказаний к ультразвуковому исследованию провести необходимое ультразвуковое исследование на основании своего заключения как врача-специалиста с оформлением соответствующего направления без предоставления пациентом направления от врача-терапевта или иного врача-специалиста?
- может ли в данной ситуации врач ультразвуковой диагностики рассматриваться как лечащий врач в период наблюдения за пациентом по итогам его первичного осмотра?
Ответ. По-мнению автора, врач ультразвуковой диагностики не может рассматриваться в качестве лечащего врача, поскольку его должностные обязанности связаны исключительно с проведением ультразвуковых исследований. В частности должностные обязанности врача ультразвуковой диагностики не включают следующие обязанности лечащего врача: сбор анамнеза, установка диагноза, обследование, назначение лечения, включая лекарственные препараты, оформление листков нетрудоспособности и др. Кроме того, на врача ультразвуковой диагностики невозможно возложить отдельные функции лечащего врача, в частности оформление направления на УЗИ.
Обоснование. Согласно пункта 4 части 1 статьи 2 закона N 323-ФЗ медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7 части 1 указанной статьи).
Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (пункт 8 части 1 указанной статьи).
Согласно части 2 статьи 70 закона N 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента.
Согласно части 5 указанной статьи лечащий врач устанавливает диагноз.
Согласно части 7 указанной статьи отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов могут быть возложены на фельдшера, акушерку.
Согласно пункта 4 Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н, отдельные функции лечащего врача, возлагаемые на фельдшера, акушерку при организации оказания первичной медико-санитарной помощи, определяются исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационными характеристиками врача-терапевта участкового, врача-терапевта участкового цехового врачебного участка, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), установленными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" (далее — приказ N 541н), а также с учетом положений иных нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача).
Далее перечисляются должностные обязанности врача-терапевта согласно приказа N 541н. Получает информацию о заболевании. Применяет объективные методы обследования больного. Выявляет общие и специфические признаки заболевания. Выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Определяет показания для госпитализации и организует ее. Проводит дифференциальную диагностику. Обосновывает клинический диагноз, план и тактику ведения больного. Выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Проводит экспертизу временной нетрудоспособности, направляет пациентов с признаками стойкой утраты трудоспособности для освидетельствования на медико-социальную экспертизу.
Согласно раздела 3.1.2 Профессионального стандарта "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)", утв. Приказом Минтруда России от 21.03.2017 N 293н, трудовая функция «проведение обследования пациента с целью установления диагноза» включает:
Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациента.
Проведение полного физикального обследования пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
Формулирование предварительного диагноза и составление плана лабораторных и инструментальных обследований пациента.
Направление пациента при наличии медицинских показаний в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи:
- на лабораторное обследование;
- на инструментальное обследование;
- на консультацию к врачам-специалистам;
- для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара.
Проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями / состояниями, в том числе неотложными.
Установление диагноза с учетом действующей международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ).
Согласно раздела 3.1.3 Профессионального стандарта "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый) трудовая функция «назначение лечения и контроль его эффективности и безопасности» включает:
Разработка плана лечения заболевания или состояния с учетом диагноза.
Назначение лекарственных препаратов, медицинских изделий и лечебного питания.
Назначение немедикаментозного лечения.
Оценка эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания и иных методов лечения.
Оказание паллиативной медицинской помощи при взаимодействии с врачами-специалистами и иными медицинскими работниками.
Согласно раздела 3.1.1 Профессионального стандарта "Врач ультразвуковой диагностики", утв. Приказом Минтруда России от 19.03.2019 N 161н, трудовая функция «проведение ультразвуковых исследований и интерпретация их результатов» включает:
Анализ и интерпретация информации о заболевании и (или) состоянии, полученной от лечащего врача.
Определение медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению ультразвукового исследования.
Выбор методов ультразвукового исследования.
Подготовка пациента к проведению ультразвукового исследования.
Выбор физико-технических условий для проведения ультразвукового исследования.
Проведение ультразвуковых исследований.
Выполнение функциональных проб при проведении ультразвуковых исследований.
Выполнение измерений во время проведения ультразвуковых исследований.
Оценка ультразвуковых симптомов и синдромов заболеваний и (или) состояний.
Анализ и интерпретация результатов ультразвуковых исследований.
Сопоставление результатов ультразвукового исследования с результатами осмотра пациента врачами-специалистами и результатами лабораторных, инструментальных, включая лучевые, исследований.
Запись результатов ультразвукового исследования на цифровые и бумажные носители.
Архивирование результатов ультразвуковых исследований, в том числе с использованием медицинских информационных систем.
Оформление протокола ультразвукового исследования, содержащего результаты ультразвукового исследования и ультразвуковое заключение.
Консультирование врачей-специалистов по вопросам ультразвуковой диагностики.
2.2 Разъяснение Минздрава по вопросу направления на рентген, КТ и МРТ в конкретную клинику
Минздрав напомнил о праве пациента на выбор клиники при направлении на КТ, см. Письмо Минздрава России от 19.12.2023 N 17-1/3121319-63756.
Пациент может согласовать с врачом направление на КТ в медорганизацию, которую он выбрал. Если частная клиника оказывает услуги по ОМС и их перечень включает КТ, то исследование проведут по ОМС.
Тот же вывод можно сделать про направление на рентген, МРТ и др.
Далее приводится текст письма Минздрва России от 19.12.2023 N 17-1/3121319-63756.
В соответствии с частями 1, 2 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" — прим. авт.), и на выбор врача с учетом согласия врача.
В соответствии с изложенным, пациент может согласовать с врачом направление на компьютерную томографию (далее - КТ) в медицинскую организацию по выбору пациента. Если медицинская организация частной системы здравоохранения участвует в оказании медицинских услуг по программе ОМС, и перечень этих услуг включает КТ, то такое исследование будет проведено по программе ОМС.
Комментарий автора. В прошлом году пациент не смог оспорить п. 14 правил рентген-диагностики, который обязывает врача указать в направлении на исследование конкретную организацию. ВС РФ пришел к выводу, что правила не ограничивают право пациента на выбор клиники, см. Решение ВС РФ от 04.10.2023 N АКПИ23-721.
Гражданин хотел оспорить п. 14 правил рентген-диагностики, утв. Приказом Минздрава России от 09.06.2020 N 560н, который обязывает врача указать в направлении на исследование конкретную организацию, куда направляют пациента. ВС РФ пришел к выводу, что норма не нарушает права пациента и не возлагает на него дополнительных обязанностей.
Поводом для обращения в суд стал отказ частной клиники в проведении МРТ без направления. Заключение врача с рекомендацией провести исследование клиника не приняла, т. к. в нем не было необходимых данных, в т. ч. наименования клиники.
Гражданин полагал, что оспариваемая норма:
- нарушает право пациента на получение отдельной платной медуслуги, т. к. обязывает получить допуслугу - консультацию врача;
- ограничивает право на выбор клиники, если пациент хочет пройти исследование за плату.
Верховный суд указал, что правила рентген-диагностики:
- не устанавливают обременений для пациентов и не ограничивают их право на выбор медорганизации;
- закрепляют обязанность лечащего врача оформить направление надлежащим образом.
Ранее суд сделал тот же вывод о направлении на УЗИ, см. Решение Верховного Суда РФ от 12.04.2023 N АКПИ23-158 "Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействующими в части пункта 9, абзаца второго пункта 11, пунктов 13, 14 Правил проведения ультразвуковых исследований, утв. Приказом Минздрава России от 08.06.2020 N 557н".
3. Обязательность положений, стандартов, клинических рекомендаций и номенклатуры медицинских услуг
Пункт 10 Правил N 736 (пункт 9 Правил N 1006) дополнился положениями о том, что медицинская помощь оказывается:
- в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи (подпункт «а», см. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", Приказ Минздрава России от 07.03.2018 N 92н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям" — прим. авт.);
- на основе клинических рекомендаций (подпункт «в»);
- с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - стандарт медицинской помощи, (подпункт «г»).
Комментарий. В пункте 9 Правил N 1006 речь шла об обязательности порядков оказания медицинской помощи (см. подпункт «б» пункта 10 Правил N 736).
Таким образом, Правила N 736 дополнены положениями, клиническими рекомендациями и стандартами.
Было бы логично дополнить этот пункт, включив в него:
- правила проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований,
- порядок организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения,
- порядки проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, -
что предусмотрено подпунктом «а» пункта 6 Положения о лицензировании, утв. Постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 N 852.
Пункт 11 Правил N 736 (пункт 10 Правил N 1006) претерпел существенные изменения:
во-первых, платные медицинские услуги должны соответствовать номенклатуре медицинских услуг (см. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"),
во-вторых, если ранее было предусмотрено, что отклонение от стандарта может быть допущено «по просьбе потребителя», то в новой редакции - «по письменному согласию потребителя и (или) заказчика».
Комментарий. Если ранее существовала дискуссия об обязательности стандартов, номенклатуры медицинских услуг (в прейскуранте, договоре) при оказании платных медицинских услуг, что на практике означает «по просьбе потребителя», то теперь все сформулировано четко:
1) стандарты обязательны;
2) платные медицинские услуги должны соответствовать номенклатуре медицинских услуг (согласно подпункта 1 пункта 14 статьи 37 закона N 323-ФЗ стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг. Таким образом, если платные медицинские услуги не соответствуют номенклатуре, то сопоставить их со стандартами весьма затруднительно);
3) отклонение от стандарта как в меньшую, так и в большую стороны допускается по письменному согласию потребителя и (или) заказчика.
Пунктом 17 Правил N 736 предусмотрено, что исполнитель обязан довести до сведения потребителя (далее перечислены новые требования):
- перечень платных медицинских услуг, соответствующих номенклатуре медицинских услуг, предусмотренной пунктом 11 настоящих Правил (подпункт «а», очередная отсылка к номенклатуре, свидетельствующая о ее обязательности — прим. авт.);
- стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации (при их наличии), с учетом и на основании которых (соответственно) оказываются медицинские услуги (подпункт «в»).
Доступ ограничен
Доступ предоставляется авторизованным пользователям
См. процедуру заказа и стоимость доступа к материалу
Для авторизации, нажмите в верхнем меню ссылку Войти. Далее следуйте инструкциям
См. подробную инструкцию по авторизации