Начала «рисканализа» и теории вероятностей ошибки в деятельности медицинской организации

Статья
Саяпина С.М.

Ответственность за действия врача несет медицинская организация, она возмещает вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи

10 Марта 2017 579

Вместо предисловия

«Вы никогда не сумеете решить возникшую проблему, если сохраните то же мышление и тот же подход, который привел вас к этой проблеме»

Альберт Эйнштейн

В продолжение темы актуальности выбора в пользу организации медицинской деятельности с применением риск-ориентированного подхода в настоящей статье проводится анализ наиболее распространенных бизнес-рисков с попыткой выделения критериев, согласно которым необходимость выстраивания в медицинской организации системы управления рисками будет для владельцев бизнеса максимально очевидной и значимой.

Согласно существующей терминологии «риск – это опасность возникновения непредвиденных потерь ожидаемой прибыли, дохода или имущества, денежных средств, других ресурсов в связи со случайным изменением условий экономической деятельности, неблагоприятными обстоятельствами. Измеряется частотой, вероятностью возникновения того или иного уровня потерь. Наиболее опасны риски с осязаемой вероятностью уровня потерь, превосходящих величину ожидаемой прибыли. Принято выделять следующие виды риска: банковский риск – …; валютный риск – …; кредитный риск – …; политический риск – …; процентный риск …; риск заразиться – риск того, что проблемы дочерних или ассоциированных компаний перекинутся на материнскую компанию» <1>. Там же определены представляющие интерес к их анализу иные виды рисков, а именно:

Риск инвестиционный – опасность потери инвестиций, неполучения от них полной отдачи, обесценения вложений.

Риск маркетинговый – риск убытков вследствие ошибочной, неудачной стратегии или тактики на рынке сбыта.

Риск предпринимательский – опасность недополучения дохода, возникновения материальных и финансовых потерь в предпринимательской деятельности. Различают допустимый риск, при котором уровень потерь не превосходит ожидаемой прибыли предпринимателя, критический риск с ощутимой вероятностью потерь, превосходящих расчетную прибыль, катастрофический риск, характеризуемый потерями, которые предприниматель не в силах возместить, ведущими к банкротству, краху бизнеса <1>.

Здесь же при анализе различий, существующих внутри предпринимательского риска, хотелось бы сразу обратить внимание на следующее. Если рассмотреть допустимый риск, при котором уровень потерь не превосходит ожидаемой прибыли предпринимателя, то в свете применения к медицинским организациям индикаторов риска нарушений обязательных требований и ранжирования медицинских организаций по классам опасности его допустимость именно при осуществлении медицинской деятельности видится всё-таки стремящейся к нулю. Однако при использовании этого же понимания различий предпринимательского риска (включающих нижеуказанные) анализ возможных потерь при их наступлении становится наиболее точным.

Также, учитывая специфику медицинского бизнеса, следует обратить внимание на так называемые риски специальные, к которым относятся «риск ущерба здоровью людей» и «риск ущерба деловой репутации компании» <6>, а в свете изменений, внесенных в Федеральный закон от 26.12.2008 N 294-ФЗ <2>, – на риск нарушений обязательных требований. При этом неверная оценка наличия последнего, по мнению автора настоящей статьи, увеличивает опасные для бизнеса факторы, а именно силу того или иного риска: инвестиционного, маркетингового, предпринимательского и пр. И здесь же заслуживает внимание риск потенциальный: «...4) потенциальный риск – риск, который не был выявлен, но условия для его возникновения существуют;...» <3>.

Исходя из правил бизнеса, любой из рисков необходимо минимизировать, для чего и является необходимым выстраивание в медицинской организации системы управления рисками. При этом под управлением риском понимается в целом «деятельность предприятия, фирмы, банка, направленная на сокращение возможных потерь, обусловленных риском…» <1>. И одной из основных целей управления рисками является исключение вероятности получения такого нежелательного результата, который предполагает привлечение к ответственности.

Тема ответственности настоящей статьей к освещению не запланирована, так как является достаточно ёмкой и в связи с быстро меняющимся законодательством требует более детального рассмотрения. Однако кратко стоит отметить, что ошибка в оценке риска последствий привлечения к административной ответственности может повлечь значительные финансовые потери, так как основой для взыскания морального вреда становится тот самый преюдициальный факт – факт привлечения медицинской организации к административной ответственности – как обстоятельство ранее установленной вины в действиях медицинской организации, которое уже не нуждается в доказывании.

Равно как таким же преюдициальным фактом для медицинской организации становится факт привлечения её медицинского работника к уголовной ответственности. Так, в текущем на момент написания статьи судебном разбирательстве, в котором автор статьи представляет интересы медицинской организации, абсолютно неколлегиально привлеченной к участию в процессе в качестве третьего лица медицинской организацией – ответчиком по делу о взыскании компенсации морального вреда. Разбирательство сразу по двум искам от матери и отца новорожденного ребенка, смерть которого наступила в результате ненадлежащих действий медицинского работника ответчика, началось в феврале 2017 года. После того как в ноябре 2016 года медицинский работник был привлечен к уголовной ответственности по ч.2 ст.109 УК РФ [1] и этот факт привлечения к уголовной ответственности является обстоятельством ранее установленной вины в действиях медицинского работника, которое уже не нуждается в доказывании. Общий размер цены вопроса3 миллиона рублей и ответственность за действия врача несет медицинская организация. И она же возмещает «вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи» <7>.

[1] Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей

Выводы

При организации медицинского бизнеса ещё на этапе бизнес-планирования, кроме анализа рынка и выполнения стандартных для лицензирования медицинской деятельности требований и мероприятий, представляется верным определить:

перечень нормативных правовых актов, содержащих обязательные требования, соблюдение которых необходимо при осуществлении медицинской деятельности, а также состав требуемых к наличию в медицинской организации документов (в том числе с учетом требований трудового и налогового законодательства);

виды рисков с их анализом и оценкой, в том числе с точки зрения пределов их допустимости, включая виды [2] нарушений и ответственность за их совершение, а также размеры возможных потерь в целом;

механизм выстраивания бизнес-модели не только с результат-ориентированной и клиентоцентричной стратегией, но и системным управлением рисками, направленным на контроль и минимизацию риска нарушений обязательных требований и предотвращение недопустимых рисков.

При этом система управления рисками должна быть способной «своевременно обнаруживать и исправлять искажения, являющиеся существенными по отдельности или в совокупности, и (или) препятствовать возникновению таких нарушений», если применить к ней аналогию определения риска системы внутреннего контроля как «характеристику степени надежности системы бухгалтерского учета и системы внутреннего контроля [3] экономического субъекта» <4>.

И здесь всё ту же значимую роль играет одновременное определение механизма создания системы управления персоналом, грамотными и слаженными действиями которого в том числе обеспечивается «альтернативная безрисковая деятельность» <6>, исключающая таким образом наличие индикаторов риска нарушения обязательных требований.

При выстраивании системы управления рисками (включающей в себя внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности) в уже осуществляющей деятельность медицинской организации будет правильным организовать:

выявление всех существующих и потенциальных рисков внутренними и (или) внешними аудитами, включающими «определение порядка сбора и обработки информации, проведение анализа и оценки рисков, разработку и реализацию мер по управлению рисками» <3>;

мероприятия, требуемые к реализации ещё на этапе бизнес-планирования и указанные в п.1 настоящего раздела.

Как показывает практика, выбор, управлять ли рисками медицинской организации и осуществлять при этом безопасную медицинскую деятельность с оказанием качественных медицинских услуг пациенту (одной из важных ценностей которого является сохранение и улучшение здоровья и качества жизни), или позволить себе и (или) персоналу разрушить свой бизнес, зависит от целей, которые ставит перед собой владелец бизнеса и (или) выбранные им себе в помощь [4] руководители.

По аналогии же с хорошим примером [5] из области маркетинга и бизнес-стратегий становится очевидным наличие предложения законодателя сделать «выбор без выбора», из которого следует то, что если медицинская организация не применит в организации своей деятельности системный риск-ориентированный подход сама, риск-ориентированный подход применят к ней уполномоченные на это изменениями закона<2> органы контроля (надзора), исходя из установленных значений индикаторов риска нарушений обязательных требований.

[2] Как вариант, исходя от обратного – посредством хотя бы обзорного исследования КоАП РФ и УК РФ

[3] К слову отметить, согласно ст. 19 Федеральный закон от 06.12.2011 N 402-ФЗ (ред. от 23.05.2016) «О бухгалтерском учете» экономический субъект обязан организовать и осуществлять внутренний контроль совершаемых фактов хозяйственной жизни, что, как показывает практика, также не соблюдается

[4] «Самое главное не совершить главную русскую ошибку, которая заключается в том, что мы когда платим кому-то деньги, считаем, что он должен выполнить работу, а мы не должны её контролировать» - Алибасов Synergy Insight Forum 2016

[5] «Если фирма не разобьет рынок на сегменты, то рынок разобьет на сегменты фирму» - Питер Дойль

Литература

Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е.Б. «Современный экономический словарь. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.» (ИНФРА-М, 2011)

Федеральный закон от 26.12.2008 N 294-ФЗ (ред. от 22.02.2017) «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля». "Собрание законодательства РФ", 29.12.2008, N 52 (ч. 1), ст. 6249

«Таможенный кодекс Таможенного союза» (ред. от 08.05.2015) (приложение к Договору о Таможенном кодексе Таможенного союза, принятому Решением Межгосударственного Совета ЕврАзЭС на уровне глав государств от 27.11.2009 N 17). "Собрание законодательства РФ", 13.12.2010, N 50, ст. 6615.

«Перечень терминов и определений, используемых в правилах (стандартах) аудиторской деятельности» (утв. Комиссией по аудиторской деятельности при Президенте РФ)

Федеральный закон от 06.12.2011 N 402-ФЗ (ред. от 23.05.2016) «О бухгалтерском учете». "Собрание законодательства РФ", 12.12.2011, N 50, ст. 7344.

Бизнес-планирование: лучший способ предотвратить ошибки / Т.Ю. Зудбинова. – Ростов н/Д: Феникс, 2014.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017). "Собрание законодательства РФ", 28.11.2011, N 48, ст. 6724