I Национальный Конгресс частных медицинских организаций 31 января - 1 февраля 2012 года в Москве

Статья

Развитие частной медицины как неотъемлемой части системы охраны здоровья граждан

31 Января 2012 1742

31 января – 1 февраля в Москве прошел самый представительный форум частной медицины за всю российскую историю - I Национальный Конгресс частных медицинских организаций.

В работе Конгресса приняли участие более 200 человек из 46 регионов РФ. Инициатива по проведению 1-го Национального конгресса частных медицинских организаций признана общественностью своевременной и необходимой в целях повышения качества медицинского обслуживания и в интересах граждан России, а поставленные задачи – первостепенными для российского здравоохранения.

В ходе Конгресса с докладами по Программе развития здравоохранения Российской Федерации выступили: председатель оргкомитета Конгресса Сергей Сергеевич Мисюлин, руководитель сети клиник «НИАРМЕДИК» Олег Владимирович Рукодайный, вице-президент НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» Дмитрий Александрович Борисов, исполнительный директор первой в России саморегулирующейся организации в медицине - СРО НП «Объединение частных медицинских клиник и центров» - Сергей Владимирович Лазарев. Докладчики в своих выступлениях заострили внимание собравшихся на основных законодательно-правовых аспектах деятельности частных медицинских организаций, имеющихся сложностях и административных барьерах, а также перспективах совершенствования государственного надзора. С выступлениями о развитии процессов консолидации и саморегулирования в регионах выступили представители Пермской, Саратовской области, Ставропольского края.

Общую оценку имеющихся проблем в здравоохранении выразил руководитель Федеральной антимонопольной службы - Игорь Юрьевич Артемьев: «подавляющее количество проблем отечественного здравоохранения связано с отсутствием полноценной конкуренции в отрасли, что выражается, в том числе: в запретах доступа частных медицинских организаций к оказанию определенных видов медицинской помощи; дискриминации частных медицинских организаций при распределении государственных и муниципальных ресурсов, в возможности государственных и муниципальных организаций использовать для оказания платных услуг имеющегося имущества, предназначенного для оказания бесплатных услуг, что приводит к демпингу цен. Не последними «ограничителями» развития рынка частных медицинских услуг являются и дискриминация частных медицинских организаций при осуществлении лицензионного надзора, ограничение деятельности частных образовательных организаций, осуществляющих профессиональную переподготовку и повышение квалификации медицинских работников и т.п.»

ПРИВЕТСТВИЯ ГОСТЕЙ КОНГРЕССА УЧАСТНИКАМ

Заместитель руководителя Федеральной антимонопольной службы РФ Андрей Кашеваров

Генеральный секретарь Российского медицинского общества, представитель России во Всемирной медицинской ассоциации Леонид Михайлов

Президент стоматологической ассоциации России Владимир Вагнер

Член Президиума Российской медицинской ассоциации Андрей Акопян 

В итоге работы I Национальный Конгресс частных медицинских организаций принял Резолюцию и Программу развития здравоохранения Российской Федерации. В результате принятия предложенных в Программе мер может быть заложена основа полноценного развития системы российского здравоохранения, основанная на конкурентоспособных, ориентированных на клиента  медицинских организациях с едиными стандартами сервиса и медицинской помощи. Указанные меры дадут развитие современным государственным, муниципальным и частным, по примеру развитых стран; дадут толчок к развитию практической медицины и медицинской науки в России. Весь этот комплекс мер позволит привести отечественное здравоохранение к уровню развитых мировых держав. 

Справка

Конгресс созван по инициативе региональных объединений частной системы здравоохранения, руководителей частных медицинских организаций субъектов Российской Федерации, «Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, НП «Объединение частных медицинских клиник и центров» – первой саморегулирующейся организации в медицине в стране. НП «Объединение частных медицинских клиник и центров» – был зарегистрирован 24.01.2012 г. в качестве Саморегулирующейся организации (т.н. СРО) – это первая СРО в медицине. СРО построено по предпринимательскому принципу и основными своими целями ставит создание стандартов предпринимательской деятельности при оказании медицинских услуг, развитие системы управления качеством в здравоохранении, создание системы внутреннего контроля за безопасностью медицинской деятельности.

Цель конгресса – предложить решение базовых законодательных вопросов медицины – правоспособности врача, определение и разграничение ответственности в сфере медицинских услуг, изменение монетарной и фискальной политики в области здравоохранения. Без решения этих вопросов государство будет испытывать серьезные сложности в реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь и обеспечении национальной безопасности, важным элементом которой является наличие эффективной системы здравоохранения.

Проведение I Национального Конгресса частных медицинских организаций стало результатом многолетней системной работы представителей частного здравоохранения по разработке программы развития системы здравоохранения РФ, взаимодействию с органами законодательной и исполнительной власти РФ и консолидации предпринимателей, работающих в здравоохранении.

Резолюция и Программа развития здравоохранения РФ

I-ый Национальный Конгресс частных медицинских организаций, представляя  большинство регионов России, ставя своей целью создание условий развития медицины как системы медицинской квалифицированной помощи, выступает в интересах населения – граждан страны – и обращается к Правительству Российской Федерации, всем общественным организациям, политическим партиям и заинтересованным лицам.

Мы, участники I-го Национального Конгресса частных медицинских организаций, считаем важным обратить внимание общественности и государства на состояние правового поля, охватывающего здравоохранение и медицину России.

Изменившаяся за годы реорганизации страны система здравоохранения переживает сложный период, когда организационные принципы советской медицины уже не обеспечивают задачу поддержания здоровья нации, а  формирующаяся новая система не может вписаться в объективные условия необходимости существования здравоохранения и медицины в условиях рынка. Государство испытывает серьезные сложности в реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь. Существующие государственная и частная системы здравоохранения не могут больше существовать по отдельности. Система здравоохранения в государстве может быть только ЕДИНОЙ. Частная медицина должна быть интегрирована в национальную систему здравоохранения.
Рост правовой грамотности населения приведет к постановке вопросов  правовых гарантий со стороны  медицинских организаций любой формы собственности и  вопросы, задаваемые в частных клиниках, станут актуальными для всех медицинских организаций – любой формы собственности.

Попытки изменить административно-нормативную базу здравоохранения и медицины не принесут ожидаемых результатов, так как не определены принципы существования российской медицины в целом. Можно принимать дополнительно десятки законов и регламентов, пытаясь найти источники  финансирования Программы Государственных гарантий, или  пытаясь оправдать ситуацию, почему какой-то вид помощи не вошел в такую программу, хотя гарантирован Конституцией. Лишь определение правоспособности врача, пациента, медицинской организации и государства, их местоположения в медицине, трансформация бюджетных медицинских организаций в производителей медицинских работ и услуг, а государство в покупателя медицинских работ и услуг в интересах граждан РФ, равные условия для всех участников рынка, создание конкурентоспособных ориентированных на клиента медицинских организаций смогут сформировать действительно эффективную систему, обеспечивающую не только качество и доступность медицинской помощи в России, но  и укрепление здоровья нации в целом.
Осознавая это, делегаты Конгресса считают важным решение базовых  нормативно-правовых вопросов медицины – фактического неравенства организаций с различной формой собственности, ведомственного, регионального или муниципального подчинения, что разрушает целостность национальной системы здравоохранения, правоспособности врача, определение  и разграничение ответственности в сфере медицинских услуг, изменение монетарной и фискальной политики в области здравоохранения.

Для реализации  поставленных задач Конгресс предлагает Программу развития системы здравоохранения Российской Федерации. Конгресс обращается к Правительству России с предложением поддержать данную программу и реализовать в 2012-2020 гг.

  Программа развития системы здравоохранения Российской Федерации

В настоящее время Российское государство испытывает трудности с повышением доступности медицинской помощи. За годы реформ эксперимент по внедрению социально-страховой модели в России не был полностью реализован, произошел частичный возврат к бюджетной модели организации государственной системы здравоохранения с параллельным формированием автономного коммерческого сектора медицинских услуг. Современное российское здравоохранение является продуктом переходного периода, где к развалившейся советской системе добавилась частная медицина. Отечественное здравоохранение не представляет собой единую систему обеспечения здоровья граждан, оно разнородно, классифицируется по форме собственности и является высокозатратным. Эти затраты, в конце концов, покрывает потребитель: в виде прямых платежей, налогов, альтернативных затрат.

Сегодня вполне очевидно, что решить проблемы общественного здоровья и отечественного здравоохранения, рассчитывая только на систему государственной медицины, является задачей непосильной. Страховая система, по которой работает цивилизованный мир, и которая взята за вектор развития правительством РФ, немыслима сегодня в России без частной медицины. В то же время, частная система здравоохранения России сегодня переживает сложный этап. С одной стороны, уверенный рыночный рост, понимание руководством страны потенциала развития частной медицины. С другой стороны – отсутствие современной, цивилизованной нормативно-правовой базы, восприятие частной медицины многими чиновниками и медицинскими руководителями как чужеродного объекта в системе здравоохранения. Такая ситуация угрожает не только деятельности частных клиник, которых в РФ более пятидесяти тысяч, и лечению десятков миллионов россиян, выбравших частную медицину, но и самой идее модернизации отечественного здравоохранения.

Первоочередной задачей государства, по примеру развитых стран, должно являться построение единой системы здравоохранения, которая будет определяться не формой собственности учреждений, а набором медицинских услуг, оказываемых населению и качеством медицинской помощи и сервиса.

Раздел 1 Экономика здравоохранения

1. Во всем мире, в развитых странах в частности, самостоятельно оплачивать медицинскую помощь в полном объеме способно не более 10% граждан. Именно поэтому используется принцип страхования. В рамках ОМС необходимо аккумулировать все средства, направляемые из бюджета на бесплатную для граждан медицинскую помощь. Страховые компании должны быть исключены из системы ОМС, которая является механизмом реализации программы государственных гарантий и формируется за счет обязательных платежей, приравненных к налогу, имеющему целевое назначение. При этом дефицит бюджета ОМС покрывается государством.

2. Тарифы ОМС должны включать реальные рыночные расходы, позволяющие при эффективной организации (загрузка на уровне 75 – 80%), выплачивать достойную зарплату врачам, оплачивать медикаменты (необходимо лекарственное страхование), покрывать амортизацию имущества, в том числе ускоренную амортизацию медицинской техники, имеющей тенденцию к моральному старению, с учетом инфляции, приводящей к обесценению амортизационных накоплений, и норму прибыли, регулируемую законодательно, в пределах которой налоги не взимаются.

3. Общий объем медицинской помощи зависит не только от объема средств, аккумулируемых для этих целей, но и от эффективности их расходования, которая зависит от структуры и механизмов финансирования, организации медицинской помощи. Недопустимо взимать налоги с деятельности частных медицинских организаций и перераспределять их в пользу государственных медицинских организаций. Необходимыми условиями развития современной системы здравоохранения в Российской Федерации являются:

1) добросовестная конкуренция на рынке медицинских услуг;

2) приоритет страхового принципа оплаты медицинской помощи — одноканальное финансирование через ОМС;

3) равный доступ к ресурсам ОМС независимо от формы собственности и вида организации;

4) бюджетные средства всех уровней, включая финансирование высокотехнологической медицинской помощи, должны распределять на конкурсной основе между всеми медицинскими организациями не зависимо от формы собственности и ведомственного подчинения;

5) необходимо исключить прямое бюджетное финансирование объектов здравоохранения даже в виде займов;

6) приоритетной формой стимулирования здравоохранения из бюджета любого уровня должны быть: а) наполнение фонда ОМС; б) предоставление гарантий банкам в отношении заемщиков — медицинских организаций; в) предоставление льгот — земельных участков, аренда имущества, налоговые вычеты.

4. В настоящее время Российское государство испытывает трудности с повышением доступности медицинской помощи путем механического наращивания бюджетных расходов, что неминуемо приведет вследствие инфляции к сокращению объемов государственных гарантий.

5. Государству целесообразно сконцентрироваться на финансировании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, объем которых как минимум не должен сокращаться. Государство должно обеспечить доступность медицинской помощи: наличие по территориальному признаку медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, бесплатную для граждан в соответствии с программой государственных гарантий.

6. При этом необходимо создание условий для привлечения инвестиций в сферу здравоохранения. В настоящее время более 90% капитальных расходов в сфере здравоохранения финансируется государством. С учетом того, что капитальные объекты эксплуатируются и амортизируются в течение длительного срока, такой подход требует увеличения налоговой нагрузки, в том числе, как ни странно это звучит, на предприятия социальной сферы, включая здравоохранения. В качестве примера можно привести единый социальный налог, представляющий самые большие налоговые затраты для медицинских организаций. Этот замкнутый круг можно разорвать привлечением частных инвестиций.

7. Не должны взиматься налоги с доходов от оплаты по программе государственных гарантий, которая финансируется из бюджета за счет налогов. Налоги с прибыли не должны взиматься в пределах законодательно регулируемой нормы прибыли, выше которой должны взиматься значительные налоги при условии направления этой сверх прибыли на выплату дивидендов или финансирование проектов, не имеющих целевого назначения в социальной сфере. В случае рефинансирования сверхприбыли обратно в социальную сферу налоги со сверхприбыли не должны взиматься. То же касается налогов на имущество, имеющее строго целевое назначение. Исключение может составить подоходный налог и социальный налог в накопительной части, которые должны иметь минимальное значение при дифференцированной шкале налогообложения.

8. Правительству РФ необходимо установив «Перечень видов образовательной и медицинской деятельности», предусмотренный статьей 284.1. Налогового кодекса РФ для применения налоговой ставки 0 процентов организациями, осуществляющими образовательную и (или) медицинскую деятельность, распространить данную льготу на субъекты малого предпринимательства, применяющие упрощенную систему налогообложения.

Раздел 2 Профессиональные и предпринимательские сообщества в здравоохранении на службе российскому обществу

2.1. Профессиональные объединения врачей

1. Медицинские услуги, воздействуя на индивидуальное здоровье человека,  относятся к разряду доверительных благ поскольку результат не может быть гарантирован врачом, но зависит от соблюдения профессиональной этики, а потому может быть оценен только врачом той же специальности и квалификации, поэтому необходима профессиональная автономия врача, самоуправление (саморегулирование) профессиональной деятельности, и наличие экономических стимулов (размер страховой премии при страховании профессиональной ответственности) для преодоления круговой поруки во врачебном сообществе. Профессиональную автономию врача может обеспечить только профессиональная медицинская общественная организация (или ассоциация), входящая в состав национального объединения (общества).

2. В процессе оказания медицинской помощи врач независим от своего работодателя, отвечает перед судом и профессиональной организацией, членом которой он является. В Трудовой кодекс необходимо внести норму согласно которой работодатель не имеет права оказывать влияние на врача в части выполнения им своего профессионального долга (постановка диагноза, назначение лечения). Разногласия между врачом и администрацией по данному вопросу не могут являться основанием для расторжения трудовых отношений.

3. В профессиональную медицинскую общественную организацию (или ассоциацию) могут вступать только врачи (физические лица), имеющие диплом по соответствующей специальности, ведущие практическую деятельность по своей специальности и намеренные ее продолжать в будущем. В данную организацию не могут входить хозяйствующие субъекты, работники, ведущие образовательную деятельность, руководящие, хозяйственные работники и государственные служащие. Перечень врачебных специальностей формируется врачебным сообществом.

4. Данная организация должна нести имущественную ответственность, в том числе через механизм страхования, за результаты профессиональной деятельности своих членов. Необходимо вводить страхование профессиональной ответственности врачей, независимую оценку квалификации и возможность ограничения (запрета) практики недобросовестным врачам профессиональным сообществом.

5. Правила ведения профессиональной деятельности устанавливает государство посредством законов. Данная организация осуществляет самоуправление профессиональной деятельности в рамках установленных государством правил. Закон от 01.12.2007 г. №315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» не применим для общественных врачебных организаций.

6. В настоящее время в России отсутствует единая национальная врачебная организация способная взять на себя имущественную ответственность за результаты профессиональной деятельности врачей. Формирование условий для возникновения такой организации является актуальной задачей, поскольку без профессиональной автономии врача невозможно добиться повышения качества медицинской помощи.

7. Автономия врача проявляется в самостоятельном принятии решений в процессе оказания медицинской помощи в соответствии с врачебной этикой и легитимными методами лечения (в настоящее время утвержденные методы, разрешенные медицинские технологии, стандарты и порядки лечения).

8. Лицензирование врачей является шагом к созданию национальной врачебной организации, поскольку наделяет врача элементами правосубъектности в обороте медицинских услуг – наличие в штате лицензированного врача позволит клинике оказывать медицинскую помощь по данному направлению. Профессиональная врачебная деятельность рассматривается в качестве объекта самоуправления и предмета саморегулирования.

2.2. Объединения субъектов хозяйственной деятельности в сфере здравоохранения

1. Наличие национальной общественной или некоммерческой организации, объединяющей субъектов хозяйственной деятельности в сфере здравоохранения, является необходимым условием развития цивилизованного рынка медицинских услуг.

2. Хозяйствующий субъект обеспечивает условия для осуществления профессиональной деятельности врачей и несет гражданскую ответственность в пределах своей компетенции.

3. Региональные саморегулируемые организации, объединяющие хозяйствующих субъектов, обеспечивают дополнительные гарантии гражданской ответственности своих членов перед пациентами.

4. Саморегулируемые организации способствуют установлению цивилизованных правил на рынке медицинских услуг. Медицинские услуги относятся к разряду доверительных благ, которые предполагают саморегулирование деятельности их производителей.

Разработка и установление стандартов и правил медицинской деятельности должна осуществляться СРО с учетом лицензионных требований и условий, которые, по сути, являются правилами осуществления медицинской деятельности, обязательными на территории РФ.

5. Организация и ее учредители несут ответственность перед пациентами исключительно в размере собственного имущества, что явно недостаточно, поскольку не соответствует возможному вреду жизни и здоровью пациентов.

Раздел 3 Вектор государственного надзора в здравоохранении — безопасность пациента

1. Государство не может сделать граждан здоровыми и счастливыми, оно должно обеспечить их безопасность, надзирая за результатами оказания медицинских услуг, оно может выступать на стороне пациента, защищая его интересы.

2. Система лицензирования медицинской деятельности не выполняет свою основную функцию - защиту интересов граждан.

За период 2008 — 2010 гг. количество жалоб граждан неуклонно возрастало: на 52% больше в 2009 г. и на 147% больше в 2010 г. Доля проверок по жалобам граждан в общем объеме предлицензионных и внеплановых проверок составила 9%. В тоже время 43% всех жалоб не сопровождались проверкой. При этом в анализируемый период имели место избыточные предлицензионные проверки не менее 50% случаев.

Вместе с тем результативность проверок снижается. Проверки, в результате которых к административной ответственности привлекались лицензиаты составили не более 3,8% от выездных проверок (предлицензионных и внеплановых). В 2008 г. доля лицензиатов, привлеченных к ответственности в результате проверки по жалобе пациентов составляла 53%, в 2010 г. - 33%.

В то же время административные барьеры выросли от 2-х до 4-х раз. Каждый третий отказ частным организациям в выдаче лицензии противоречил закону. В отношении государственных учреждений аналогичные нарушения составили 4%.

3. Поскольку объектом лицензирования в настоящее время являются хозяйствующие субъекты, передача функций по лицензированию медицинской деятельности профобъединениям медработников неоправданна.

4. Лицензирование врачей должно осуществляться дополнительно к существующей системе лицензирования хозяйствующих субъектов. Это позволит устранить существующий правовой дефект, при котором врач лишен стимулов качественно трудиться, поскольку право на осуществление медицинской деятельности принадлежит исключительно юридическому лицу – хозяйствующему субъекту.

5. Государство должно: 1) выдавать бессрочные лицензии врачам по представлению национальной профессиональной медицинской организации, членство в которой является обязательным условием для выдачи лицензии; 2) регулировать процесс оказания медицинской помощи, включая программу государственных гарантий; 3) устанавливать базовые требования к профессиональной деятельности врачей по специальностям.

6. Наличие трудового договора с врачом, имеющим лицензию, должно являться одним из требований (условий) выдачи лицензии клинике (хозяйствующему субъекту).

7. Разделение правовой ответственности между хозяйствующими субъектами и врачами за результаты деятельности, мотивирует врачей к повышению своих теоретических знаний и практических навыков, а также обеспечит необходимую профессиональную независимость врача от работодателя.

8. Хозяйствующий субъект не может и не должен отвечать перед государством своей лицензией за соблюдение врачами правил профессиональной деятельности и этики, государственных образовательных стандартов, стандартов и порядков оказания медицинской помощи, поскольку ответственность работодателя порождает зависимое положение врача.

9. Компетенция хозяйствующего субъекта состоит в создании необходимых финансовых и организационных условий для выполнения врачами своего профессионального долга.

10. Хозяйствующий субъект несет ответственность за обеспечение условий для осуществления профессиональной деятельности врачей (помещение, оборудование, санитарные нормы, маркетинг).

Раздел 4 Саморегулирование организаций здравоохранения

1. Саморегулирование организаций здравоохранения не исключает, а дополняет лицензирование медицинской деятельности хозяйствующих субъектов.

2. Переход от лицензирования медицинской деятельности хозяйствующих субъектов к лицензированию профессиональной деятельности врачей может осуществляться в два этапа: 1) лицензирование и саморегулирование хозяйствующих субъектов, аккредитация врачей профессиональным сообществом (ассоциацией); 2) аккредитация клиник саморегулируемыми организациями хозяйствующих субъектов, лицензирование профессиональной деятельности врачей государством, государственный надзор за безопасностью медицинских услуг.

3. Членство в саморегулируемой организации должно быть добровольным. Стимулом для вступления в СРО и страхования ответственности является введение государством уведомительного порядка начала деятельности (упрощенного порядка лицензирования), отсутствие плановых проверок для членов СРО.

4. Введение саморегулирования организаций здравоохранения может осуществляться в три этапа: 1) накопление опыта; 2) накопление критической массы — количества организаций, входящих в СРО; 3) переход  количества в качество — структурные изменения в здравоохранении, создание всероссийского союза СРО, введение обязательного членства, отмена лицензирования медицинской деятельности организаций.

5. Целью реализации первого этапа продолжительностью 1 — 2 года является накопление опыта функционирования СРО. Данный этап подразумевает создание саморегулируемых организаций в здравоохранении на добровольной основе для создания практики взаимодействия СРО с лицензирующими и другими надзорными органами власти. На данном этапе ключевым моментом является соблюдение органами государственной власти Закона «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» в части проведения плановых проверок юридических лиц, индивидуальных предпринимателей - членов саморегулируемой организации - в отношении не более чем десяти процентов общего числа членов саморегулируемой организации.

6. Целью реализации второго этапа продолжительностью 2 — 3 года является накопление критической массы членов СРО — не менее 30% от общего количества в Российской Федерации или субъекте РФ. Без стимулирования государством деятельности СРО преодолеть данный этап невозможно. Необходимо дополнить Закон о лицензировании нормой, согласно которой, может применяться упрощенный порядок лицензирования при условии участия соискателя лицензии в СРО с дополнительной имущественной ответственностью в виде компенсационного фонда или страхования гражданской ответственности.

Данная мера создаст дополнительные стимулы для вступления в СРО в случае закрепления в законе преимуществ упрощенного порядка лицензирования:

1) соискатель лицензии не представляет документы, определенные положением о лицензировании конкретного вида деятельности;

2) срок принятия решения о выдаче лицензий составляет 15 дней (обычный порядок – 60 дней на заключение Роспотребнадзора и 45 дней на выдачу лицензии итого 105 дней);

3) плановые проверки не проводятся.

7. Целью реализации третьего этапа продолжительностью 3 — 5 лет являются структурные, качественные изменения системы здравоохранения. Введение обязательного членства в СРО, отмена лицензирования медицинской деятельности организаций возможно при наличии профессиональных врачебных организаций, лицензировании врачей, ликвидации ведомственного здравоохранения, когда тип собственности организации не будет определять условия деятельности врача и организации.

Заключение

В результате принятия предложенных в Резолюции мер может быть заложена основа полноценного развития системы российского здравоохранения, основанная на конкурентоспособных, ориентированных на клиента  медицинских учреждениях с едиными стандартами сервиса и медицинской помощи. Указанные меры дадут развитие современным государственным, муниципальным, частным и университетским клиникам, по примеру развитых стран; дадут толчок к развитию практической медицины и медицинской науки в России. Весь этот комплекс мер позволит привести отечественное здравоохранение к уровню развитых мировых держав.